Диагностика аутизма
Все люди с расстройством аутистического спектра (РАС) очень разные. Есть те, кто живут с этой особенностью и работают, добиваются огромных успехов, заводят семьи и друзей, а есть те, кто нуждаются в длительной программе помощи и сопровождении. Невозможно понять, какая именно поддержка нужна человеку, не зная его особенностей.
Инструменты диагностирования РАС
В настоящее время не существует медицинских анализов, подтверждающих или опровергающих наличие аутизма у ребенка. Диагностика проводится в форме интервью с родителями и другими людьми, вовлеченными в уход за ребенком. Проводится наблюдение за его поведением. Для оценки поведения используются структурированные диагностические тесты.
Самый распространенный в России скрининг – M-CHAT-R (The Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised) – модифицированная версия опросника на выявление аутизма. Он состоит из 20 вопросов, на которые нужно ответить родителям, и позволяет определить возможный риск аутизма у ребенка в возрасте 1,5–2,5 года. Ответы на вопросы теста занимают несколько минут.
Более сложным инструментом является CARS (Childhood Autism Rating Scale) – рейтинговая шкала аутизма у ребенка. Обычно CARS используется специалистом в комплексе с клиническим наблюдением, взаимодействием с ребенком и структурированным интервью с ухаживающими взрослыми. В России широко используется перевод предыдущей версии CARS, доступный в Интернете. Эта шкала применяется для детей в возрасте двух-четырех лет. На английском же языке доступен обновленный и усовершенствованный вариант – CARS2. Она имеет две версии: CARS2-ST для детей до шести лет и CARS2-HF для детей старше шести лет с более высокими навыками коммуникации. Инструмент помогает оценить тяжесть нарушений в разных областях развития ребенка и сделать вывод о том, действительно ли у конкретного ребенка мы наблюдаем признаки РАС. Следует оговориться, что и CARS не является инструментом постановки диагноза.
Наиболее достоверными инструментами диагностирования РАС являются ADOS и ADI-R, часто они используются вместе. Эти шкалы доступны на русском языке. Они используются профессионалами для оценки и постановки диагноза.
Критерии для диагностики РАС
Обращаясь к специалисту за диагнозом, нужно сначала убедиться в том, что он владеет современными диагностическими инструментами, перечисленными выше. В нашей стране для официальной постановки любого диагноза используется МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра. Ее критерии и описательная база также позволяют поставить диагноз РАС. Использование всех вышеперечисленных инструментов делает эту задачу проще, а диагноз – более точным и достоверным.
У родителей есть право настаивать на корректно поставленном диагнозе. Если полученное заключение вызывает сомнения, необходимо искать мнения других специалистов, обладающих достаточным клиническим опытом и профессиональной квалификацией для этого.
На данный момент современные критерии диагностирования РАС опираются на классификацию DSM-5. Она является самым современным руководством для диагностики аутизма среди профессионалов всего мира. Эти критерии будут также отражены в МКБ-11, когда она вступит в силу в 2022 году.
DSM-5 дает самый обновленный и достаточно полный инструментарий для понимания поведения ребенка с аутизмом, симптомов, а также объясняет базовые уровни тяжести расстройств аутистического спектра.
В DSM-5 все составляющие расстройств аутистического спектра разбиты на два основных раздела («диаду аутизма»): (А) недостаточность социальной коммуникации и социального взаимодействия и (B) ограниченные, повторяющиеся паттерны поведения, интересов или деятельности.
Первая часть диады РАС (А) состоит из следующих подразделов:
- A1 – проблемы с тем, чтобы начать и поддерживать социальное взаимодействие
- A2 – проблемы с невербальной коммуникацией
- A3 – проблемы с пониманием социальных ситуаций и социальных отношений
Вторая часть диады РАС (В) состоит из следующих подразделов:
- B1 – атипичные речь, движения и игра
- B2 – ритуалы и сопротивление изменениям
- B3 – чрезмерная увлеченность объектами или интересами
- B4 – атипичное сенсорное поведение
При этом диагноз «расстройство аутистического спектра» должен ставиться только в тех случаях, когда проявления «диады аутизма» влияют на повседневное поведение: если человеку трудно взаимодействовать с родными, сверстниками и другими людьми, развивать навыки, включая речь, быть гибким и переключаться с одной задачи на другую. Если трудностей в повседневной жизни нет, то и нарушения нет. Смысл постановки диагноза должен заключаться не в том, чтобы повесить «ярлык» на человека, а в том, чтобы помочь ему справляться с трудностями, вызванными нарушением, помочь реализовать свой потенциал и жить в обществе вместе с другими людьми.
Сопутствующие проблемы
Чаще всего аутизм проявляется в виде трудностей с социальной коммуникацией и ограниченного повторяющегося поведения. Но, помимо этого, у ребенка может быть слабо развита речь и могут наблюдаться другие когнитивные нарушения. Также основным симптомам могут сопутствовать совершенно разные проблемы со здоровьем. Они делают диагностику аутизма еще более сложной. Например, аутизм часто сцеплен с такими нарушениями, как эпилепсия, генетические синдромы, желудочно-кишечные нарушения, СДВГ. То есть они сосуществуют рядом, но не являются причиной друг друга (в научной литературе это называется коморбидностью).
Другим важным аспектом является то, что поведенческие нарушения, проявления агрессии, аутоагрессии и других форм нежелательного поведения не имеют отношения к диагностическим критериям РАС. В большинстве случаев данные проявления обусловлены недостаточным развитием коммуникации ребенка, а также особенностями его окружения. Понимание коммуникативных потребностей детей и адекватная программа помощи позволяют снизить проявления проблемного поведения и осваивать академические и социальные навыки в менее ограничивающем окружении.
Сочетание двух или нескольких самостоятельных заболеваний или синдромов, ни один из которых не является осложнением другого, если частота этого сочетания превышает вероятность случайного совпадения.
Рейтинговая шкала аутизма у ребенка. Первая версия данного инструмента оценки была создана в 1980 году в США группой исследователей под руководством Э. Шоплера. Сейчас доступна обновленная и усовершенствованная версия – CARS2. Обычно CARS используется специалистом в комплексе с клиническим наблюдением, взаимодействием с ребенком и структурированным интервью с ухаживающими взрослыми.
Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам пятого пересмотра. Американская психиатрическая ассоциация, 2013 год (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013).
РАС / расстройство аутистического спектра / атипичный аутизм / синдром Каннера / синдром Аспергера / детский аутизм / РДА / ASD
Расстройство развития, диагностическими критериями которого являются выраженные трудности в социальной коммуникации и социальном взаимодействии, а также существующие трудности в обработке сенсорной информации и повторяющееся или ригидное поведение (определение DSM-5). Аутизм – спектральное расстройство, это означает, что у всех людей с аутизмом есть похожие трудности, но аутизм влияет на них по-разному. У некоторых людей с аутизмом есть сопутствующие проблемы с тем, как они учатся и усваивают информацию, проблемы с психическим здоровьем или другие сопутствующие состояния, а это означает, что все эти люди нуждаются в разных уровнях поддержки. Все люди, находящиеся в спектре аутизма, могут учиться и развиваться. На сегодняшний день считается, что аутизм – это нарушение в развитии, им нельзя заразиться или заболеть и от него нельзя исцелиться. При правильной поддержке всем людям с РАС можно помочь жить более полноценной жизнью.
Модифицированная версия опросника на выявление аутизма. Опросник состоит из 20 вопросов, касающихся поведения и реакций ребенка, на которые нужно ответить родителям. Заполняется родителями самостоятельно. Весь тест занимает несколько минут. Полученные в результате данные помогают определить возможный риск аутизма у ребенка в возрасте 1,5–2,5 лет и показывают, следует ли семье обратиться к специалисту за дальнейшей консультацией.
Синдром дефицита внимания и гиперактивности – неврологическое нарушение. Симптомы СДВГ можно разделить на два типа поведенческих проблем: невнимательность, гиперактивность и импульсивность.
У большинства людей с СДВГ есть проблемы, которые попадают в обе эти категории, но это не всегда так. Симптомы СДВГ у детей обычно заметны в возрасте до шести лет, существуют в течение длительного времени (более шести месяцев) и встречаются в более чем одной ситуации, например и дома, и в школе.
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью, преимущественно с нарушением внимания
Выполняются все требования к определению Синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, и симптомы нарушения внимания являются ведущим клиническим проявлением. Под нарушением внимания подразумеваются такие проявления, как значительные трудности концентрации внимания на задачах, не представляющих явного интереса или не сулящих поощрения, повышенная отвлекаемость и проблемы самоорганизации. Могут отмечаться некоторые особенности поведения по типу гиперактивности-импульсивности, но они не являются клинически значимыми по сравнению с симптомами нарушения внимания.
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью, преимущественно с особенностями поведения Выполняются все требования к определению Синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, и особенности поведения по типу гиперактивности-импульсивности являются ведущим клиническим проявлением. Гиперактивность означает избыточную двигательную активность и невозможность сохранять неподвижность, оставаясь на одном месте, что наиболее очевидно в определенных ситуациях, требующих поведенческого самоконтроля. Импульсивность определяется как тенденция спонтанно действовать в ответ на непосредственные стимулы, без обдумывания или учитывания рисков и последствий. Могут отмечаться некоторые симптомы нарушения внимания, но они не являются клинически значимыми в сравнении с особенностями поведения по типу гиперактивности-импульсивности.
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью со смешанными проявлениями
Выполняются все требования к определению Синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Клинически значимы как симптомы нарушения внимания, так и особенности поведения по типу гиперактивности-импульсивности, при этом ни одни из них не преобладают в клинической картине расстройства. Под нарушением внимания подразумеваются такие проявления, как значительные трудности концентрации внимания на задачах, не представляющих явного интереса или не сулящих поощрения, повышенная отвлекаемость и проблемы самоорганизации. Гиперактивность означает избыточную двигательную активность и невозможность сохранять неподвижность, оставаясь на одном месте, что наиболее очевидно в определенных ситуациях, требующих поведенческого самоконтроля. Импульсивность определяется как тенденция спонтанно действовать в ответ на непосредственные стимулы, без обдумывания или учитывания рисков и последствий.
Таким образом, проблемное поведение – это не часть аутизма или других нарушений развития и не обязательно присутствующая симптоматика, как считалось ранее
Также известно, что риск развития некоторых состояний (депрессия, тревожные, обсессивно-компульсивные расстройства и др.) у подростков и взрослых людей с аутизмом в несколько раз выше, чем у нейротипичных людей. Мы можем эффективно помочь при данных состояниях и не должны путать их с диагностическими чертами аутизма. Депрессия, тревожные расстройства и обсессивно-компульсивные расстройства во многих случаях хорошо поддаются лечению в сочетании с психотерапевтической помощью.
Важно обсудить с ребенком, как диагноз отразится на жизни и учебе. Попросите врача рассказать вам об этом подробнее. Взрослые люди с расстройствами аутистического спектра говорят, что для них очень важно знание своего диагноза и достоверная информация об особенностях людей с РАС.
Знание о своем диагнозе помогает человеку думать о себе более позитивно (не рассматривать себя неудачником или невоспитанным человеком, лучше понимать себя и свои особенности). Это помогает справляться и адаптироваться к трудностям и развивать важные для успешности в социуме качества. Например, человек может учиться способам саморегуляции, тому, как справляться с тревогой, заранее планировать свой день, адаптироваться к неожиданным изменениям, поддерживать диалог и т.д.
Информация о диагнозе для человека – это проявление уважения к нему и его особенностям. Но, конечно, то, каким образом преподносится информация, должно зависеть от особенностей человека. Поэтому важно выбрать врача или консультанта, общение с которым будет комфортно для вас и ребенка.
Сочетание двух или нескольких самостоятельных заболеваний или синдромов, ни один из которых не является осложнением другого, если частота этого сочетания превышает вероятность случайного совпадения.
Рейтинговая шкала аутизма у ребенка. Первая версия данного инструмента оценки была создана в 1980 году в США группой исследователей под руководством Э. Шоплера. Сейчас доступна обновленная и усовершенствованная версия – CARS2. Обычно CARS используется специалистом в комплексе с клиническим наблюдением, взаимодействием с ребенком и структурированным интервью с ухаживающими взрослыми.
Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам пятого пересмотра. Американская психиатрическая ассоциация, 2013 год (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013).
РАС / расстройство аутистического спектра / атипичный аутизм / синдром Каннера / синдром Аспергера / детский аутизм / РДА / ASD
Расстройство развития, диагностическими критериями которого являются выраженные трудности в социальной коммуникации и социальном взаимодействии, а также существующие трудности в обработке сенсорной информации и повторяющееся или ригидное поведение (определение DSM-5). Аутизм – спектральное расстройство, это означает, что у всех людей с аутизмом есть похожие трудности, но аутизм влияет на них по-разному. У некоторых людей с аутизмом есть сопутствующие проблемы с тем, как они учатся и усваивают информацию, проблемы с психическим здоровьем или другие сопутствующие состояния, а это означает, что все эти люди нуждаются в разных уровнях поддержки. Все люди, находящиеся в спектре аутизма, могут учиться и развиваться. На сегодняшний день считается, что аутизм – это нарушение в развитии, им нельзя заразиться или заболеть и от него нельзя исцелиться. При правильной поддержке всем людям с РАС можно помочь жить более полноценной жизнью.
Модифицированная версия опросника на выявление аутизма. Опросник состоит из 20 вопросов, касающихся поведения и реакций ребенка, на которые нужно ответить родителям. Заполняется родителями самостоятельно. Весь тест занимает несколько минут. Полученные в результате данные помогают определить возможный риск аутизма у ребенка в возрасте 1,5–2,5 лет и показывают, следует ли семье обратиться к специалисту за дальнейшей консультацией.
Синдром дефицита внимания и гиперактивности – неврологическое нарушение. Симптомы СДВГ можно разделить на два типа поведенческих проблем: невнимательность, гиперактивность и импульсивность.
У большинства людей с СДВГ есть проблемы, которые попадают в обе эти категории, но это не всегда так. Симптомы СДВГ у детей обычно заметны в возрасте до шести лет, существуют в течение длительного времени (более шести месяцев) и встречаются в более чем одной ситуации, например и дома, и в школе.
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью, преимущественно с нарушением внимания
Выполняются все требования к определению Синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, и симптомы нарушения внимания являются ведущим клиническим проявлением. Под нарушением внимания подразумеваются такие проявления, как значительные трудности концентрации внимания на задачах, не представляющих явного интереса или не сулящих поощрения, повышенная отвлекаемость и проблемы самоорганизации. Могут отмечаться некоторые особенности поведения по типу гиперактивности-импульсивности, но они не являются клинически значимыми по сравнению с симптомами нарушения внимания.
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью, преимущественно с особенностями поведения Выполняются все требования к определению Синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, и особенности поведения по типу гиперактивности-импульсивности являются ведущим клиническим проявлением. Гиперактивность означает избыточную двигательную активность и невозможность сохранять неподвижность, оставаясь на одном месте, что наиболее очевидно в определенных ситуациях, требующих поведенческого самоконтроля. Импульсивность определяется как тенденция спонтанно действовать в ответ на непосредственные стимулы, без обдумывания или учитывания рисков и последствий. Могут отмечаться некоторые симптомы нарушения внимания, но они не являются клинически значимыми в сравнении с особенностями поведения по типу гиперактивности-импульсивности.
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью со смешанными проявлениями
Выполняются все требования к определению Синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Клинически значимы как симптомы нарушения внимания, так и особенности поведения по типу гиперактивности-импульсивности, при этом ни одни из них не преобладают в клинической картине расстройства. Под нарушением внимания подразумеваются такие проявления, как значительные трудности концентрации внимания на задачах, не представляющих явного интереса или не сулящих поощрения, повышенная отвлекаемость и проблемы самоорганизации. Гиперактивность означает избыточную двигательную активность и невозможность сохранять неподвижность, оставаясь на одном месте, что наиболее очевидно в определенных ситуациях, требующих поведенческого самоконтроля. Импульсивность определяется как тенденция спонтанно действовать в ответ на непосредственные стимулы, без обдумывания или учитывания рисков и последствий.