От дельфинотерапии до Томатис: что нужно знать о популярных методиках с недоказанной эффективностью
16 March 2023
Родители детей с особыми потребностями часто спрашивают специалистов, что они думают о возможной пользе популярных методик вроде дельфинотерапии и аудиокоррекции. Их интерес понятен и оправдан: они хватаются за любую возможность, чтобы помочь своим детям почувствовать себя лучше и облегчить их состояние. Однако, несмотря на то, что такие методики до сих пор достаточно часто рекомендуются при РАС, СДВГ, синдроме Дауна, они не имеют доказанной эффективности. Рассказываем, почему к ним нужно относиться с осторожностью.
В своей практике специалисты Фонда «Обнажённые сердца» используют только научно обоснованные методики, эффективность и безопасность которых доказана международными и российскими контролируемыми исследованиями, а также те методы вмешательства, которые с наибольшей вероятностью позволят ребенку достичь положительного эффекта в изменении поведения и развитии новых навыков.
Почему же методики с недоказанной эффективностью до сих пор остаются популярными? В ходе терапии всегда есть риск спутать эффект от вмешательства с эффектом, который был связан со случайным или закономерным этапом развития ребенка. Например, часто можно услышать от родителей: мы начали принимать ноотропы, и у аутичного ребенка появилась речь. Это ошибочный вывод, так как курс нооотропов не может привести к появлению речи, если ребенок не прошел более ранние этапы ее развития: невербальная коммуникация, накопление словарного запаса и т. д. Аналогичное недоразумение может произойти в том случае, если вы не заметили собственных успехов в работе с поведением ребенка (вам удалось найти правильное подкрепление / вы стали чаще использовать визуальную поддержку, что привело к прогрессу) и списали их на участие в той или иной, на самом деле неэффективной, программе помощи.
Остеопатия, массажи, дельфинотерапия и другие перечисленные ниже методы (за несколькими исключениями) действительно могут дать стимул к развитию того или иного навыка, но несут в себе и некоторые риски. Поэтому мы настоятельно рекомендуем использовать только научно доказанные методики. Подробнее о них можно узнать, прочитав вторую версию клинических рекомендаций Минздрава, составленную при активном участии родителей детей с РАС и врачей, выступающих за доказательную медицину.
Дельфинотерапия (иппотерапия и т. п.)
Все направления помощи, связанные с терапией животными, вызывают интерес у родителей и специалистов, так как они действительно могут на время улучшить эмоциональное состояние детей с РАС и подарить им новые яркие впечатления. Взаимодействие с дельфинами или лошадьми способно пробудить у ребенка интерес к природе, на время избавить его от страха взаимодействия с животными (и иногда с людьми), повысить и развить его физическую активность, снизить тревожность. Однако эти методики не имеют доказанной эффективности и бесполезны в терапии специфических дефицитов РАС, коррекции поведения или обучении новым социальным навыкам. Дельфинотерапию и похожие методы можно рассмотреть как вид досуга, направленного на развитие телесных и двигательных навыков, но ни в коем случае не как основной метод работы с аутичным ребенком, трудными для него состояниями или имеющимися у него расстройствами (тревожным и т. п.).
Остеопатия
Остеопатия — направление альтернативной медицины, которое появилось во второй половине XIX века в США и отчасти до сих пор ориентируется на идеи и методы того времени: у остеопатов есть собственные теории происхождения болезней, которые противоречат доказательной медицине, например, о нарушении "дыхания" костей черепа и т. д. Это направление также не имеет научных доказательств эффективности, к тому же, если мануальные техники осуществляются людьми, не имеющими медицинского образования, они могут нанести вред здоровью.
В России остеопаты обычно являются дипломированными врачами, но нужно понимать, что этот вид помощи по сути ничем не отличается от гомеопатии и других методов с недоказанной эффективностью, а его эффективность сопоставима с плацебо. Почему же вредна остеопатия? Потому что она отвлекает внимание родителей от действительно эффективных методов помощи. Известен случай, когда родители 13-месячной девочки с диагностированной эпилеписей отказались от медикаментозного лечения, предпочтя ему остеопатию. Это привело к смерти ребенка.
Томатис
Томатис, биоакустическая коррекция (БАК) и другие методы аудиокоррекции часто рекомендуются детям с нарушениями развития, причем независимо от их конкретного диагноза. Теория Альфреда Томатиса, врача-отоларинголога, состоит в прослушивании определенных звуковых стимулов (например, музыки Моцарта), что приводит к стимуляции мозга. Исследования, проводимые популяризаторами таких методик, имеют ряд серьезных недостатков в статистике и оценке результатов. Опубликованные научные работы не подтверждают никаких положительных эффектов от данной терапии. В отличие от остеопатии Томатис достаточно удобно проверять в рамках клинических испытаний. Именно поэтому есть целый ряд исследований, и сейчас можно четко и определенно сказать, что эта терапия неэффективна.
Микрополяризация
Транскраниальная микрополяризация заключается в воздействии электрического тока малой силы на кору головного мозга. Цель — стимуляция нейронов, которая якобы должна послужить «толчком» для развития аутичного ребенка. Со слов родителей, эффект от стимуляции может не проявляться, может привести к улучшению или к ухудшению: излишней расторможенности, нарушениям поведения и сна, энурезу. Убедительных доказательств эффективности и безопасности данной методики в лечении РАС не существует.
Электроэнцефалография
Электроэнцефалография (ЭЭГ) является методом диагностики, а не терапии или коррекции. Но назначают ЭЭГ чуть ли не каждому первому ребенку в кабинете невролога или психиатра. Считается, что «правильная» трактовка электроэнцефалограммы поможет определить уровень развития ребенка, однако на данный момент она позволяет подтвердить или опровергнуть только эпилепсию. Назначение такого обследования при РАС или СДВГ без подозрения на эпилепсию считается излишним, а результаты не являются показательными.
Ноотропы
В США эту группу препаратов не рассматривают в качестве лекарственных средств: для большой части ноотропов нет достаточных качественных научных доказательств эффективности. Многие ноотропы потенциально могут увеличить метаболические активности в мозге, но часто вместе с этим у ребенка может усиливаться тревога, бессонница, стереотипии, появляется дискомфорт или головная боль, у некоторых может снижаться порог судорожной готовности. При этом проблемы социальной коммуникации у ребенка никуда не исчезнут.
Как показывают современные исследования, при РАС нет необходимости дополнительно стимулировать мозг ноотропами. В большинстве случаев (но не во всех) мозг детей с аутизмом не имеет каких-либо существенных структурных аномалий или органических поражений. Более того, среднестатистические размеры мозга у детей с РАС даже немного больше, чем у нейротипичных детей. Мозг просто иначе функционирует, а корректировать это могут только среда, программы поведенческого вмешательства и обучение новым навыкам.
Диеты
В настоящее время проведено множество исследований о влиянии различных диет на симптомы аутизма, например, безглютеновой и безказеиновой. Но ни одно из них не подтверждает, что, исключив глютен или казеин из рациона ребенка с РАС, вы повлияете на симптомы аутизма. Некоторые родители утверждают, что видят позитивные изменения после введения диеты, другие с ними не согласны. Дело в том, что у некоторых детей есть проблемы в работе ЖКТ. Если ребенок съест что-то, от чего ему станет нехорошо, это отразится на его поведении. Если он плохо спит или у него неправильный рацион, все это отразится на его состоянии. Поэтому логично, что при наличии подобной пищевой чувствительности родители действительно могут наблюдать изменения в поведении. Но особая диета или прием витаминов не могут развить социальные функции или речь у детей с РАС.
Хелатирование
Хелатирование (хелирование) — вывод из организма тяжелых металлов, таких как ртуть, свинец, алюминий. Этот метод своей популярностью обязан исследованию 25-летней давности, в котором вакцины связали с аутизмом. Данное исследование было сфабриковано, а также неоднократно опровергнуто. Согласно этой теории, в вакцинах содержится опасная для организма ртуть, которую обязательно нужно вывести, что должно привести к нормальному развитию ребенка. Тем не менее, никаких положительных результатов получено не было, кроме того, что хелатирование также выводит из организма кальций, калий, натрий и другие соединения, что приводит к поражению печени и возможному летальному исходу. В мировой практике этот метод относят не только к неэффективным, а к опасным.
Холдинг-терапия
Холдинг-терапия (от англ. hold — удерживать) получила распространение в 1950-е годы, когда была популярна теория о взаимосвязи аутизма и психического состояния родителей (считалось, что дети с РАС рождаются у эмоционально холодных матерей, которые не способны испытывать привязанность к своему ребенку), — ее ложность была доказана позднейшими исследованиями. Этот вид терапии предполагает весьма специфические методы воздействия: физическое удержание (фиксацию) ребенка в определенной позе (например, на коленях или на руках у матери), насильственное установление зрительного контакта и склонение к взаимодействию для формирования доверия между малышом и родителем.
Более поздний вариант метода, разработанный Марией Либлинг, — игровая холдинг-терапия — был направлен на развитие эмоционального общения и игрового взаимодействия ребенка и матери: без механического удерживания, но с сохранением близкого контакта, а также включал игровые элементы: пока ребенок сидит на коленях у матери, она может петь ему песенки, потешки, играть с ним в ладушки и т. д. Однако польза этого метода была оспорена многими учеными, которые пришли к выводу: 1) метод, основанный на принуждении, не может быть эффективным 2) он не способствует развитию социальных и речевых навыков 3) потенциально очень опасен.
Родителям детей с нарушениями развития важно знать: для ребенка с РАС холдинг-терапия может быть по-настоящему травматичной (известны случаи летальных исходов), нанести тяжкий вред его здоровью и психическому состоянию, привести к нарушениям сна, усилению стереотипий и нежелательного поведения, серьезному регрессу навыков.
Материал создан при поддержке Фонда президентских грантов
Частое нефункциональное повторение, как правило, одних и тех же движений, жестов, звуков или слов. Поведение определяется как стереотипия, если имеет такие характеристики, как: повторение, ригидность (негибкость), неизменность и неуместность (по оценке окружающих).
Эпилепсия представляет собой хроническое неинфекционное заболевание головного мозга, которое поражает около 50 миллионов человек во всем мире. Для заболевания характерны повторяющиеся припадки. Эти припадки проявляются в виде кратковременных непроизвольных судорог в какой-либо части тела (парциальные судороги) или по всему телу (генерализованные судороги) и иногда сопровождаются потерей сознания и утратой контроля над функциями кишечника или мочевого пузыря.
Припадки являются результатом избыточных электрических разрядов в группе клеток мозга. Такие разряды могут возникать в различных участках мозга. Припадки могут иметь форму как незначительных провалов в памяти или мышечных спазмов, так и тяжелых, продолжительных конвульсий. Припадки могут также различаться по частоте, случаясь как менее одного раза в год, так и до нескольких раз в день.
Один-единственный припадок еще не говорит об эпилепсии (во всем мире до 10 % людей имели в течение своей жизни один припадок). Определение эпилепсии применимо в случае двух или более неспровоцированных припадков.
РАС / расстройство аутистического спектра / атипичный аутизм / синдром Каннера / синдром Аспергера / детский аутизм / РДА / ASD
Расстройство развития, диагностическими критериями которого являются выраженные трудности в социальной коммуникации и социальном взаимодействии, а также существующие трудности в обработке сенсорной информации и повторяющееся или ригидное поведение (определение DSM-5). Аутизм – спектральное расстройство, это означает, что у всех людей с аутизмом есть похожие трудности, но аутизм влияет на них по-разному. У некоторых людей с аутизмом есть сопутствующие проблемы с тем, как они учатся и усваивают информацию, проблемы с психическим здоровьем или другие сопутствующие состояния, а это означает, что все эти люди нуждаются в разных уровнях поддержки. Все люди, находящиеся в спектре аутизма, могут учиться и развиваться. На сегодняшний день считается, что аутизм – это нарушение в развитии, им нельзя заразиться или заболеть и от него нельзя исцелиться. При правильной поддержке всем людям с РАС можно помочь жить более полноценной жизнью.
Группа нарушений психического здоровья, для которой характерно длительное, часто беспричинное переживание тревоги или страха. В современных классификациях (МКБ-11, DSM-V) выделяют пять основных типов тревожных расстройств: генерализованное тревожное расстройство, социальное тревожное расстройство, сепарационное тревожное расстройство (связанное с разлукой, сепарацией), паническое тревожное расстройство, специфические фобии.
Микрополяризация головного мозга – метод электростимуляции мозга посредством постоянных токов низкой частоты. В клинических рекомендациях, разработанных Ассоциацией психиатров и психологов и одобренных Научно-практическим Советом Минздрава РФ в 2019 году, относится к вмешательствам, не имеющим достаточных доказательств эффективности.
Поведение, противоречащее общепринятым нормам, например, самоагрессия, агрессия, порча имущества и т. д. Проявления нежелательного поведения могут существенно ограничивать социальную активность человека и его семьи, стать причиной стрессов и конфликтных ситуаций. Основной постулат поведенческого анализа – любое поведение имеет причину, большинство из которых обусловлены окружением, средой, в которой человек живет. Это означает, что любое поведение можно изменить, если понять его причину и способствовать развитию замещающего, социально приемлемого поведения.
ТОМАТИС, метод биоакустической коррекции, предложенный в середине XX века французским отоларингологом Альфредом Томатисом для лечения нарушений слуха и голоса. Автор метода утверждал, что изменение слуховых способностей человека путем стимуляции слушания музыки приводит к изменению его поведения и языка. Эффективность данного метода в многочиследнных научных исследованиях не получила доказательств. Метод ТОМАТИС и метод биоакустической коррекции в клинических рекомендациях, разработанных Ассоциацией психиатров и психологов и одобренных Научно-практическим Советом Минздрава РФ в 2019 году, относятся к вмешательствам, не имеющим достаточных доказательств эффективности.
В переводе с английского holding – удержание. Метод, разработанный американским психиатром Мартой Уэлч для детей с аутизмом и нарушениями эмоционального развития. Суть метода заключается в повторяющемся удержании ребенка на руках у родителей. В клинических рекомендациях, разработанных Ассоциацией психиатров и психологов и одобренных Научно-практическим Советом Минздрава РФ в 2019 году, использование холдинг-терапии не рекомендуется для детей с РАС вне зависимости от целей вмешательства на основании того, что данный метод основан на неподтвержденной и псевдонаучной теории, его эффективность не была доказана, при этом были задокументированы случаи летальных исходов.
Человек, не имеющий расстройств функционирования нервной системы.
Определений данной группе препаратов дано немало. Термин появился в начале 1970-х годов в Европе, когда было время больших надежд на то, что скоро появятся препараты, которые помогут людям учиться, развиваться, усилят память, они даже получили названия «лекарства для ума» (smart drugs). К ним относили самые разные медикаменты, влияние которых на мозг были подтверждены хотя бы минимальными экспериментальными данными, в результате в этот список попали и рецептурные препараты, и биодобавки, так что крайне трудно всерьез рассматривать этот случайный набор как единую группу препаратов. Например, в англоязычной медицинской литературе и международных систематических обзорах, посвященных различным нарушениям в развитии и опубликованных за последние годы, достаточно трудно найти такой термин, как «ноотропы», и какое-либо упоминание об их эффективности.
Синдром дефицита внимания и гиперактивности – неврологическое нарушение. Симптомы СДВГ можно разделить на два типа поведенческих проблем: невнимательность, гиперактивность и импульсивность.
У большинства людей с СДВГ есть проблемы, которые попадают в обе эти категории, но это не всегда так. Симптомы СДВГ у детей обычно заметны в возрасте до шести лет, существуют в течение длительного времени (более шести месяцев) и встречаются в более чем одной ситуации, например и дома, и в школе.
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью, преимущественно с нарушением внимания
Выполняются все требования к определению Синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, и симптомы нарушения внимания являются ведущим клиническим проявлением. Под нарушением внимания подразумеваются такие проявления, как значительные трудности концентрации внимания на задачах, не представляющих явного интереса или не сулящих поощрения, повышенная отвлекаемость и проблемы самоорганизации. Могут отмечаться некоторые особенности поведения по типу гиперактивности-импульсивности, но они не являются клинически значимыми по сравнению с симптомами нарушения внимания.
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью, преимущественно с особенностями поведения Выполняются все требования к определению Синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, и особенности поведения по типу гиперактивности-импульсивности являются ведущим клиническим проявлением. Гиперактивность означает избыточную двигательную активность и невозможность сохранять неподвижность, оставаясь на одном месте, что наиболее очевидно в определенных ситуациях, требующих поведенческого самоконтроля. Импульсивность определяется как тенденция спонтанно действовать в ответ на непосредственные стимулы, без обдумывания или учитывания рисков и последствий. Могут отмечаться некоторые симптомы нарушения внимания, но они не являются клинически значимыми в сравнении с особенностями поведения по типу гиперактивности-импульсивности.
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью со смешанными проявлениями
Выполняются все требования к определению Синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Клинически значимы как симптомы нарушения внимания, так и особенности поведения по типу гиперактивности-импульсивности, при этом ни одни из них не преобладают в клинической картине расстройства. Под нарушением внимания подразумеваются такие проявления, как значительные трудности концентрации внимания на задачах, не представляющих явного интереса или не сулящих поощрения, повышенная отвлекаемость и проблемы самоорганизации. Гиперактивность означает избыточную двигательную активность и невозможность сохранять неподвижность, оставаясь на одном месте, что наиболее очевидно в определенных ситуациях, требующих поведенческого самоконтроля. Импульсивность определяется как тенденция спонтанно действовать в ответ на непосредственные стимулы, без обдумывания или учитывания рисков и последствий.