Почему у детей с нарушениями в развитии чаще наблюдаются расстройства приема пищи?

Расстройства питания у детей – довольно сложное явление, которое может включать медицинские, поведенческие, орально-моторные и психологические причины. Медицинская природа нарушений приводит к тому, что прием пищи может быть очень неприятным или болезненным. То есть всякий раз, когда ребенок ест, ему становится нехорошо физически. Иногда эти проблемы замаскированы, потому что ребенок очень мало ест, и родители даже не знают, что у него есть разного рода пищевые аллергии. Но иногда, даже если справиться со всеми медицинскими проблемами, поведенческие при этом остаются. Например, если ребенок отказывается от еды и в результате этого получает дополнительное внимание родителей или ему говорят: «Ну хорошо, не ешь!», дают какие-то игрушки или что-то еще. За нарушениями приема пищи могут стоять орально-моторные дефициты. Например, у ребенка слабые навыки сосания или он давится во время принятия пищи. Если у ребенка эта координация сформирована не очень хорошо, то у него изначально складывается нехороший опыт и трудности продолжают нарастать. Иногда бывают трудности с движением языка: ребенок не может двигать языком из стороны в сторону, а только выталкивает его вперед. Иногда мы слышим «мокрые» звуки при еде, что является сигналом аспирации, то есть еда попадает в дыхательные пути, что очень опасно. Иногда ребенка не перевести на твердую пищу, потому что он предпочитает пюреобразную еду. Бывают и другие причины расстройства приема пищи. Например, родители говорят, что ребенок долгое время не ест и никак не проявляет чувство голода. В данном случае речь идет, скорее всего, о том, что ребенок никак не может сообщить, что он голоден. Учитывая все это, прежде чем приступить к программам помощи, нужно провести комплексную диагностику и выявить, какого рода причины (медицинские, поведенческие, орально-моторные или психологические) приводят к расстройству приема пищи.

Какие эффективные программы и стандарты помощи при пищевых расстройствах существуют?

Мы с коллегами проводили систематический обзор, чтобы определить, что является стандартом помощи при пищевых расстройствах. Метаанализ подтверждает, что должен быть междисциплинарный подход, включающий работу поведенческого специалиста, психолога, медицинского работника, диетолога и логопеда. Следующим стандартом является то, что поведенческое вмешательство – один из самых важных, а возможно, и ведущих компонентов программы помощи. Оно в том числе приводит к тому, что снижается нежелательное поведение во время принятия пищи. Третьим стандартом является обязательное участие родителей, чтобы программа помощи работала эффективно не только в стенах клиники, но и дома и в тех местах, куда семья выходит. Следующий стандарт – сопровождение семьи после получения программы помощи. Мы должны быть уверены, что прогресс в принятии пищи продолжается. Очень важно, чтобы дисциплинарный подход был обеспечен как на этапе диагностики, так и в процессе построения программы помощи и сопровождения семьи. То есть на протяжении всего процесса специалисты разных дисциплин должны работать как одна команда.

Как нарушения приема пищи и работа с этими нарушениями могут быть связаны с прикладным анализом поведения?

На сегодняшний день подходы, основанные на идеях поведенческого анализа, являются единственными, имеющими эмпирическую доказательность. Тот факт, что ребенок, допустим, имеет недостаточный вес, не принимает никакую пищу и питается через гастростому, ни в коем случае не может диктовать выбор программы помощи. Важно также понимать, что та программа помощи, которая является эффективной для одного ребенка, для другого может оказаться даже вредной. Поэтому всегда нужно оценивать конкретные проявления поведения у конкретного ребенка. Годами мы пытались понять, что поддерживает нежелательное поведение во время принятия пищи. Функциональный анализ позволяет увидеть, что ухаживающий взрослый во время кормления при возникновении нежелательного поведения делает перерывы, дает ребенку внимание, предпочитаемую пищу, игрушки. Чаще всего нежелательное поведение во время приема пищи подкрепляется возможностью избежать приема пищи. То есть нежелательное поведение поддерживается за счет негативного подкрепления. Это означает, что ребенок делает все, только чтобы избежать процесса приема пищи. Поэтому, когда мы выстраиваем программу помощи, нашей целью является разорвать причинно-следственную связь между нежелательным поведением и возможностью избежать кормления. В прикладном анализе поведения эта процедура называется гашением избегания. Иными словами, мы стараемся игнорировать поведение ребенка, связанное с отказом от еды. И помимо того, что мы не предоставляем дополнительного внимания в ответ на нежелательное поведение, мы продолжаем предлагать ребенку еду. Это сложный процесс, и мы видим большое количество нежелательного поведения поначалу, но именно поэтому мы используем параллельно другую процедуру – дифференциальное подкрепление. То есть, если ребенок согласился взять еду в рот, он получает большое количество внимания, предпочитаемые объекты или еду либо небольшой перерыв. Мы подкрепляем это поведение, потому что хотим видеть его в будущем больше. Также, говоря о поведенческих подходах, нужно думать о манипулировании предшествующими событиями: поначалу мы снижаем уровень требований, чтобы облегчить ребенку задачу, и это снижает мотивацию прибегать к нежелательному поведению во время приема пищи. Например, предлагаем очень маленькое количество пищи. Мы никогда не начинаем программу помощи, давая полную тарелку еды. Также мы часто упрощаем требования, касающиеся текстуры пищи, и начинаем с пюре, чтобы ребенок мог хоть как-то попробовать и быстро проглотить. Как поведенческие специалисты, мы ставим индивидуальные, наблюдаемые и измеряемые цели, например: за месяц увеличить количество продуктов, которые ест ребенок, с 8 до 19. Или ребенок принимает 80 % всего количества предлагаемых ему приемов пищи.

Также мы много думаем о структурировании процесса принятия пищи, чтобы окружение, в котором ребенок ест, было максимально предсказуемым и понятным. Структурирование процесса кормления не только снижает вероятность проявления нежелательного поведения, но и позволяет лучше проводить оценку поведения и эффективности программы помощи. Мы собираем данные, строим графики и, опираясь на них, принимаем клинические решения.