Брайан Кинг: Изменение подходов к пониманию потребностей детей с РАС
В своей лекции доктор Брайан Кинг – профессор и вице-президент отделения психиатрии и поведенческих наук, директор Детского центра аутизма в Сиэтле, профессор факультета детской и подростковой психиатрии Университета Вашингтон, Сиэтл (США), рассказывает о том, как меняются подходы к диагностике аутизма и программам помощи детям с этим нарушением. Доктор Кинг представляет обзор самых разных исследований, посвященных РАС и сопутствующим нарушениям и состояниям.
Что такое аутизм?
Аутизм – это паттерн определенных поведенческих симптомов, которые впервые были описаны в начале 1940-х годов одновременно в США и Европе. Это нарушение приводит к серьезным и характерным трудностям социальной интеграции. Во многих случаях социальные проблемы настолько глубоки, что затмевают все остальное, но иногда они компенсируются высоким уровнем оригинальности мысли и опытом.
Диагностические критерии РАС
Стойкая недостаточность социальной коммуникации и социального взаимодействия в различных контекстах проявляется в следующем:
- недостаточности социально-эмоциональной взаимности;
- недостаточности невербального коммуникативного поведения, используемого для социального взаимодействия;
- недостаточности в развитии, поддержании и понимании отношений.
Ограниченные, повторяющиеся модели поведения, интересов или деятельности:
- стереотипичное или повторяющееся поведение;
- настойчивое требование одинаковости, негибкость в соблюдении рутин или ритуализированные модели вербального или невербального поведения;
- жестко ограниченные, зацикленные интересы, аномальные по интенсивности или фокусу;
- сенсорная гипер- или гипореактивность или необычный интерес к сенсорным аспектам окружающей среды.
Симптомы должны присутствовать в ранний период развития. Впоследствии они, как правило, вызывают клинически значимое ухудшение в социальной, профессиональной или других важных областях текущего функционирования. Эти нарушения не могут быть в большей степени объяснены умственной отсталостью (нарушением умственного развития) или общей задержкой в развитии.
Подходы к пониманию аутизма стали меняться, когда мы больше стали понимать о сопутствующих состояниях, которые могут влиять на проявление симптоматики. В научном сообществе формируется понимание, что РАС – это группа разных состояний, это дает нам новые идеи в отношении медикаментозного вмешательства.
Аутизм и сопутствующие нарушения и состояния
Современные исследователи пытаются смотреть на результаты программ помощи не только в связи с аутизмом, но и в связи с СДВГ, тревожностью, депрессией и т.д. Риск психических и психотических расстройств у людей с РАС выше, чем у населения в целом.
Есть данные о том, что аутизм на фоне депрессии и шизофрении увеличивает риск развития этих состояний. Также есть риски, которые вытекают из лечения этих состояний. Например, некоторые препараты, которые используются для лечения эпилепсии, могут увеличивать риск поведенческих нарушений. Если фокусироваться только на аутизме, можно пропустить другие проблемы со здоровьем.
Программы помощи
По определению вмешательство должно быть направлено на те ключевые характеристики, которые формируют диагноз. Существует хорошая доказательная база для поддержки поведенческих вмешательств, направленных на основные особенности РАС.
Прикладной анализ поведения
Это систематический подход к приобретению навыков для детей с РАС, который опирается на метод дискретных проб – метод, в котором конкретные навыки разбиваются на небольшие шаги и изучаются в высокоструктурированной пошаговой манере.
Обучение ключевым навыкам
Основывается на базовых понятиях ABA, но реализуется в натуралистической манере. Терапевт использует мотивацию ребенка, направляя и структурируя игровые активности так, чтобы способствовать естественному приобретению навыков в зонах, ключевых для более широких областей функционирования.
Денверская модель раннего вмешательства
Это программа вмешательства, предназначенная для младенцев, детей младшего возраста, а также детей дошкольного возраста с диагнозом или с риском РАС. Также использует натуралистический подход к приобретению навыков и стратегии прикладного анализа поведения для обучения конкретным поведенческим навыкам в течение соответствующих периодов развития.
Исследователи увидели, что раннее поведенческое вмешательство связано с нормализацией мозговой активности маленьких детей с аутизмом.
Поведенческое вмешательство – это также один из способов обучения социальным навыкам.
Использование медикаментозных препаратов при сопутствующих состояниях
Очень часто медикаменты используются для лечения поведенческих симптомов (таких как гиперактивность, повторяющееся поведение, тревожность), связанных с аутизмом. Согласно исследованиям, до 70 % детей с РАС в возрасте восьми лет и старше получают медикаменты (чаще всего антидепрессанты, стимуляторы и антипсихотические препараты). Существует ряд свидетельств, позволяющих предположить, что у людей с РАС ответ на медикаментозное лечение и чувствительность к побочным эффектам отличаются от реакции людей без аутизма.
При этом очень важно подчеркнуть, что сам по себе аутизм не является состоянием, для которого существует «лекарство».
Полную версию лекции можно посмотреть здесь.
DTT (Discrete Trial Teaching)
Один из способов структурированного обучения. Проба, или блок, – это законченный эпизод, состоящий из инструкции, реакции (ответа) ученика, подсказки (когда это необходимо), предоставления последствия (в зависимости от ответа ребенка) и удаления материалов. Данный метод эффективно применяется для обучения различным академическим и предакадемическим навыкам.
Натуралистические техники/стратегии развития языка и речи – обучение ребенка коммуникации, языку и речи в естественном окружении с учетом инициаций и выбора ребенка.
Прикладной анализ поведения (ПАП). Наука, которая разрабатывает прикладные методики на основе законов поведения и систематически применяет их для улучшения социально значимого поведения, а также использует эксперимент для поиска переменных, ответственных за изменение поведения.
Программа помощи семьям, воспитывающим детей дошкольного возраста с расстройствами аутистического спектра. Особенностью программы является то, что она проводится родителями, которым оказывают методическую поддержку обученные в данной модели специалисты. Авторы программы – Салли Дж. Роджерс, Джеральдин Доусон, Лори А. Висмара (США). Программа используется в разных странах мира. Книга «Денверская модель раннего вмешательства» переведена на русский язык.
РАС / расстройство аутистического спектра / атипичный аутизм / синдром Каннера / синдром Аспергера / детский аутизм / РДА / ASD
Расстройство развития, диагностическими критериями которого являются выраженные трудности в социальной коммуникации и социальном взаимодействии, а также существующие трудности в обработке сенсорной информации и повторяющееся или ригидное поведение (определение DSM-5). Аутизм – спектральное расстройство, это означает, что у всех людей с аутизмом есть похожие трудности, но аутизм влияет на них по-разному. У некоторых людей с аутизмом есть сопутствующие проблемы с тем, как они учатся и усваивают информацию, проблемы с психическим здоровьем или другие сопутствующие состояния, а это означает, что все эти люди нуждаются в разных уровнях поддержки. Все люди, находящиеся в спектре аутизма, могут учиться и развиваться. На сегодняшний день считается, что аутизм – это нарушение в развитии, им нельзя заразиться или заболеть и от него нельзя исцелиться. При правильной поддержке всем людям с РАС можно помочь жить более полноценной жизнью.
Синдром дефицита внимания и гиперактивности – неврологическое нарушение. Симптомы СДВГ можно разделить на два типа поведенческих проблем: невнимательность, гиперактивность и импульсивность.
У большинства людей с СДВГ есть проблемы, которые попадают в обе эти категории, но это не всегда так. Симптомы СДВГ у детей обычно заметны в возрасте до шести лет, существуют в течение длительного времени (более шести месяцев) и встречаются в более чем одной ситуации, например и дома, и в школе.
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью, преимущественно с нарушением внимания
Выполняются все требования к определению Синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, и симптомы нарушения внимания являются ведущим клиническим проявлением. Под нарушением внимания подразумеваются такие проявления, как значительные трудности концентрации внимания на задачах, не представляющих явного интереса или не сулящих поощрения, повышенная отвлекаемость и проблемы самоорганизации. Могут отмечаться некоторые особенности поведения по типу гиперактивности-импульсивности, но они не являются клинически значимыми по сравнению с симптомами нарушения внимания.
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью, преимущественно с особенностями поведения Выполняются все требования к определению Синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, и особенности поведения по типу гиперактивности-импульсивности являются ведущим клиническим проявлением. Гиперактивность означает избыточную двигательную активность и невозможность сохранять неподвижность, оставаясь на одном месте, что наиболее очевидно в определенных ситуациях, требующих поведенческого самоконтроля. Импульсивность определяется как тенденция спонтанно действовать в ответ на непосредственные стимулы, без обдумывания или учитывания рисков и последствий. Могут отмечаться некоторые симптомы нарушения внимания, но они не являются клинически значимыми в сравнении с особенностями поведения по типу гиперактивности-импульсивности.
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью со смешанными проявлениями
Выполняются все требования к определению Синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Клинически значимы как симптомы нарушения внимания, так и особенности поведения по типу гиперактивности-импульсивности, при этом ни одни из них не преобладают в клинической картине расстройства. Под нарушением внимания подразумеваются такие проявления, как значительные трудности концентрации внимания на задачах, не представляющих явного интереса или не сулящих поощрения, повышенная отвлекаемость и проблемы самоорганизации. Гиперактивность означает избыточную двигательную активность и невозможность сохранять неподвижность, оставаясь на одном месте, что наиболее очевидно в определенных ситуациях, требующих поведенческого самоконтроля. Импульсивность определяется как тенденция спонтанно действовать в ответ на непосредственные стимулы, без обдумывания или учитывания рисков и последствий.