Почему так важны навыки пользования туалетом?

Своевременное освоение детьми навыков пользования туалетом — залог их успешной адаптации в детском саду и школе. Однако для многих аутичных малышей акты мочеиспускания и дефекации связаны с серьезными трудностями: кто-то не умеет контролировать свои физиологические потребности, кто-то может ходить в туалет только в сопровождении взрослого, кто-то наотрез отказывается осваивать правила гигиены. Исследования показывают, что неспособность самостоятельно справлять нужду значительно утяжеляет нагрузку по уходу за ребенком с РАС и повышает стресс в семьях.

Помимо этого трудности в освоении навыков пользования туалетом негативно влияют на физический комфорт, гигиену и самостоятельность ребенка и в дальнейшем даже могут стать причиной социальной стигмы. К сожалению, у некоторых детей с РАС проблемы в овладении навыками гигиены сохраняются на долгие годы, если не проводятся соответствующие вмешательства. Но благодаря практикам с доказанной эффективностью, о которых мы расскажем ниже, можно добиться позитивных результатов.

Возрастные нормы приучения к туалету

Бытует мнение, что приучать ребенка к туалету нужно как можно раньше. Однако нервная система ребенка готова к этому не раньше 2–3 лет. Помимо возраста, важно учитывать здоровье ребенка и степень его психологической зрелости. Вот некоторые усредненные критерии, на которые можно ориентироваться:

• К 2 годам белье ребенка остается сухим на протяжении двух часов, он испражняется предсказуемо и регулярно, может спокойно сидеть на горшке в течение двух минут.
• К 3 годам ребенок знает слово, жест и карточку, обозначающие туалетную комнату, просится в туалет, мочится и испражняется в унитаз или на горшок, вытирается с частичной помощью взрослых, моет руки и спускает воду в унитазе.
• К 4 годам ребенок попадает в унитаз, мальчик справляет нужду стоя (культуральное требование, которое не является обязательным критерием во многих странах), подтирается, может сдерживать позывы ночью (редкие инциденты возможны).

Об этих нормах важно знать, потому что требования, предъявляемые к ребенку, который еще не готов психически и физиологически к формированию данного навыка, могут только усложнить процесс обучения, сделать его более длительным и травмирующим.

С чего начать обучение?

Обеспечить базовые условия

• Исключить наличие физиологических трудностей до начала обучения. В случае необходимости обратиться к профильным специалистам за качественной диагностикой и решением возможных медицинских проблем.

• Сменить приоритеты (возможно, отложить на время другие задачи, включая академические, до момента освоения приоритетной – пользования туалетом).

• Привлечь к обучению всех ухаживающих взрослых (родителей, специалистов, бабушек / дедушек и так далее).

• Подготовить окружающую среду и необходимые материалы (визуальную поддержку, таймер, сменное белье, предметы гигиены).

• Определить самый сильный мотиватор для ребенка и давать ему поощрение только в процессе обучения туалетным навыкам (самое важное – за самое сложное).

Если ребенок по календарному возрасту и возрасту развития готов к освоению туалета, можно начинать обучение навыкам опрятности с обучения навыку мочиться в горшок или в унитаз. Для этого, прежде чем переходить к процессу обучения, необходимо достаточно тщательно организовать среду, подготовить визуальную поддержку, найти значимое поощрение для ребенка. Все ухаживающие взрослые должны быть последовательными, настойчивыми и следовать единому плану.

Определить проблему (от этого зависит постановка целей)

• Навык пользования туалетом отсутствует либо неустойчив.

• Ребенок отказывается сидеть на горшке / идти в туалет.

• Ребенок обучен, но самостоятельно не инициирует походы в туалет.

• Ребенок обучен контролируемому мочеиспусканию, но не испражнению.

• У ребенка наблюдаются ригидность и нежелание отходить от привычки пользоваться подгузниками.

Не забывать о генерализации навыка

Из-за особенностей РАС ребенок может испытывать сложности с переносом (генерализацией) навыков. То есть он может научиться пользоваться туалетом в детском саду и дома, но совершенно не демонстрировать этот навык в незнакомом месте или на улице. Важно, используя те же стратегии поддержки и поощрения, обучать его применять навык повсеместно: в торговом центре, в уличном туалете, в гостях и так далее.

Тренинг навыков пользования туалетом

Для приучения ребенка к горшку или унитазу можно использовать тренинг, разработанный специально для детей с РАС. Это подход, эффективность которого подтверждена исследованиями. Из каких шагов он состоит?

Сбор данных и составление графика посещения туалета

Сбор данных можно осуществлять с помощью бланка, в котором фиксируется время и плюсами и минусами отмечаются успехи ребенка. Обычно рекомендуют собирать данные в течение трех дней, чтобы получить более достоверную и полную информацию. Собрав данные, мы увидим, с какой частотой, в какое примерно время ребенок ходит в туалет. Это позволит нам составить график высаживания на горшок и работать на опережение, что повысит вероятность того, что ребенок сходит именно в горшок/унитаз. Например, если наблюдения говорят о том, что мочеиспускание происходит 1 раз в час, мы можем высаживать ребенка на горшок как минимум 1 раз каждые полчаса. Если мы продолжим собирать данные и после начала обучения данному навыку, то плюсы и минусы помогут нам увидеть динамику и сделать вывод о том, правильно ли мы действуем. Например, если количество плюсов в день увеличивается, мы на верном пути. Если нет, нужно сделать шаг назад и подумать, что можно сделать по-другому, какие еще стратегии применить.

Увеличение количества выпиваемой жидкости для усиления физиологических позывов (при необходимости нужно проконсультироваться с педиатром)

Обычно питье дают в первой половине дня, чтобы вечером походы в туалет не нарушили режим сна и выстроенные вечерние рутины. Это может быть вода, компоты из сухофруктов или другие напитки, желательно обладающие мочегонным эффектом. Как правило, если мы начинаем ребенка больше поить, то увеличиваем и частоту высаживаний на горшок. Для детей разного возраста объем потребляемой жидкости разный. Коллеги из Marcus Autism Center называют следующие нормы: для детей 2–5 лет: не более 770 мл; для детей 6–9 лет: не более 830 мл.

Использование подкреплений

Навык пользования туалетом — один из самых сложных, поэтому подкрепление (поощрение), которое мы будем использовать в процессе обучения этому навыку, должно быть самым значимым для ребенка. Важно, чтобы в другое время у ребенка не было доступа к этому подкреплению.

Использование таймера

Таймеры эффективны, когда мы начинаем приучать ребенка сидеть на горшке. Сначала устанавливаем таймер на короткий отрезок времени (сколько ребенок способен высидеть в данный момент), после сигнала таймера поощряем ребенка. Постепенно увеличиваем время.

Работа с нежелательным поведением в туалете

Анализ поведения поможет нам понять, почему ребенок ведет себя в туалете или по пути в него тем или иным образом. Установив причины, мы сможем изменить среду и наше собственное поведение таким образом, чтобы они способствовали формированию у ребенка желаемых паттернов. Необходимо помнить, что работа с дезадаптивным поведением невозможна в неорганизованной среде. Если у ребенка нет визуальной поддержки, он не мотивирован сотрудничать, если его высаживают на горшок то на кухне, то в ванной, то в детской, это может вызывать у него тревогу, фрустрацию. В таком случае нежелательное поведение будет лишь следствием неподготовленной среды.

Как повысить вероятность успешного освоения навыка?

Проанализировать диету ребенка

Часто избыток или недостаток некоторых веществ в организме может спровоцировать затрудненное или обильное мочеиспускание и испражнение (необходима консультация со специалистом).

Изменить ежедневные привычки

Например, если раньше после завтрака всегда была прогулка, а сбор данных показал, что в это время ребенок ходит в туалет, стоит уделить это время формированию сложного ключевого навыка, а время прогулки передвинуть.

Создать комфортные условия для посещения туалета

Приобрести детскую накладку на туалет, специальную лестницу-подставку для унитаза, туалетную бумагу / влажные салфетки, которые нравятся ребенку, позаботиться о том, чтобы интерьер туалетной комнаты вызывал приятные ассоциации (игрушки, музыка, свет и т. п.).

Учитывать сенсорные потребности ребенка

Многим детям с аутизмом свойственно обостренное восприятие звуков (в туалете это может быть стиральная машина, шум смывающейся воды в унитазе), яркого света, запахов (например, запах освежителя воздуха). Нужно исключить все, что может вызывать раздражение и сенсорную перегрузку.

Перестать надевать на ребенка подгузники, подготовить сменное белье

Необходимо, чтобы ребенок научился понимать разницу между сухим и чистым бельем (комфортными ощущениями) и мокрым и грязным (неприятными ощущениями), а подгузники не позволяют распознать разницу. В начале обучения подгузники можно надевать только на ночь.

Помнить о негибкости мышления и стремлении к постоянству, которые часто сопровождают аутизм

Необходимо планировать посещение разных туалетов в разных местах, потому что навык, сформированный только дома, с большой вероятностью будет демонстрироваться только дома.

Сделать метку на унитазе

Если родителям принципиально, чтобы мальчик ходил в туалет стоя, при этом попадая куда нужно и сохраняя помещение чистым, можно поместить на дне унитаза или горшка метку, например в виде мухи или крестика.

Материал создан при поддержке Фонда президентских грантов