Боль как первая причина проблемного поведения, которую нужно исключить

Часто эпизоды нежелательного поведения детей и подростков с аутизмом — истерики, агрессия, самоповреждения (кусание рук, битье головой о поверхности), уничтожение вещей и т. д. — могут быть связаны с испытываемыми ими физическим дискомфортом и болью. Такие действия позволяют им отвлечься, снизить неприятные ощущения. При этом многие из них не владеют речью и коммуникативными навыками в той мере, чтобы внятно рассказать родителям о том, что у них болит, описать симптомы.

О медицинских причинах нежелательного поведения нередко забывают, хотя каждый врач и поведенческий аналитик обязан следовать правилу: при анализе поведения нужно первым делом исключить физический дискомфорт / проблему со здоровьем и только потом прибегать к поведенческим вмешательствам.

Специалистам и родителям необходимо помнить о том, что даже если ребенок недавно проходил тщательное медицинское обследование, это не значит, что у него в данный момент нет медицинских проблем. К сожалению, врачи общей практики и педиатры плохо подготовлены к диагностике заболеваний у детей, которые не могут говорить или им трудно описать устно свое состояние. Так что если у ребенка есть нарушения речи и при этом начались поведенческие проблемы, очень важно уделить его здоровью и самочувствию как можно больше внимания и времени.

Родителям рекомендуется ввести систему для наблюдения за поведением, например календарь, в котором нужно ежедневно отмечать изменения в поведении ребенка, в том числе любые признаки проблемного поведения. Также в календаре важно отмечать прием препаратов, изменения в их дозировке, прививки и так далее. Раз в полгода календарь можно показывать врачам, у которых наблюдается ребенок. Это поможет следить за проявлениями агрессии и самоагрессии и лучше понимать, с чем они могут быть связаны. 

Как научить ребенка описывать свое самочувствие?

Ребенка с РАС очень важно научить навыку сообщать о боли и неприятных ощущениях. Для этого возьмите за правило произносить вместе с ним слово «больно», когда у него что-то болит (например, он ободрал коленку или у него болит горло). Если ребенок уже умеет сообщать о боли, научите его показывать и называть часть тела, которая болит — к обучению лучше приступать тогда, когда ребенок чувствует себя хорошо (в этом вам могут помочь игрушка «Картофельная голова», метод видеомоделирования или магнитная доска для рисования).

Ребенок с ограниченной речью может использовать картинку с пластырем в качестве визуальной подсказки. Или попробуйте составить фразу «У меня болит _____». Пусть ребенок попробует назвать часть тела устно или выбрать картинку с нужной частью тела. Даже если малыш может говорить, ему могут понадобиться картинки в качестве визуальной поддержки — так ему будет проще понять эту концепцию. Попробуйте наклеить настоящий пластырь на различные части тела на картинке. После этого вы с ребенком можете потренироваться и дополнить устно или с помощью картинок фразу: «У мальчика болит _____». Такое обучение можно также проводить с помощью мобильного приложения для коммуникации и/или жестового языка.

В некоторых случаях боль можно перепутать с обостренной реакцией на сенсорные стимулы, характерную для детей с аутизмом (например, у ребенка чешется шея от ярлыка на одежде или ему некомфортно в шерстяном свитере). Введите в его словарь второе слово «неудобно / неприятно», чтобы малыш мог различать боль и физический дискомфорт.

Как вовремя заметить первые признаки боли?

Невербальные признаки острой боли 

Существует много признаков того, что аутичный ребенок или взрослый с ограниченной речью испытывает боль. Хотя каждый из этих признаков может быть связан с чем-то еще, всем близким детей с аутизмом важно обращать на них внимание. Вот эти признаки:

• гримасы, плотно сжатые губы, нахмуренные брови, сморщенный нос, плотно закрытые глаза;
• стоны, крики или плач;
• напряжение нижней челюсти;
• скрип зубами;
• плотно сжатые кулаки;
• вздрагивание;
• частое или необычное дыхание;
• прихрамывание;
• напряженные, жесткие мышцы;
• повышенная осторожность в отношении определенной части тела или прижимание рук к ней. 

Невербальные признаки хронической боли

При хронических болях ребенок может привыкнуть к ним и не проявлять столь очевидных признаков. К признакам хронической боли могут относиться:

• Появление нарушений сна: трудности с засыпанием и частые пробуждения ночью. Часто плохой сон усиливает хроническую боль, в результате ребенок спит еще меньше.
• Изменения в аппетите. Дети с хронической болью часто начинают испытывать тошноту и перестают есть. Нередко это сопровождается потерей веса.
• Повышенная тревожность может быть результатом хронической боли. Например, ребенку может быть сложно усидеть на месте, он может «ерзать» больше обычного, тянуть свою одежду, словно пытаться ее снять, у него могут участиться двигательные стереотипии.
• Увеличение замкнутости, избегания других людей. Ребенок также может отказываться встать, одеться, принять душ, пойти гулять, хотя раньше он делал это охотно. В некоторых случаях дети пытаются лечь или отказываются вставать с кровати.
• Появление агрессии в ответ на прикосновения или попытки побудить ребенка встать. При хронической боли агрессия носит чисто реактивный характер — ребенок не может сообщить, что его расстраивает, при этом сильная боль может вызывать спутанность сознания и неосознанное желание защититься.

Основной подход к распознанию боли у ребенка или подростка с РАС, который не может рассказать о ней, — это внимательное наблюдение. В случае резких и необычных изменений в поведении важно постараться исключить боль в ходе медицинского обследования.

Материал создан при поддержке Фонда президентских грантов