Очень большие неприятности: о самом трудном для освоения туалетном навыке
Бывает так, что ребенок уверенно научился мочиться на горшок или в унитаз, однако с процессом дефекации у него по-прежнему возникают сложности. Что делать? — спрашивают нас озабоченные родители. А мы подробно отвечаем.
Родители детей с РАС часто рассказывают о том, что их дети более одного дня не ходят в туалет, пачкают штаны в течение дня, отказываются сидеть на горшке (унитазе) или испражняются, спрятавшись за диван или шторы. Конечно, такое поведение доставляет всем много хлопот и, что опасно в перспективе, является социально неприемлемым и может привести к стигматизации. Освоить навык дефекации сложнее, чем контролировать мочеиспускание. К тому же ребенок обычно ходит «по-большому» гораздо реже, а это означает, что у родителей меньше возможностей для обучения и подкрепления этого умения. Чтобы добиться успеха, нужно составить план действий и разбить его на этапы.
Этап 1. Исключаем медицинские проблемы
Подтвердить или опровергнуть наличие медицинских проблем можно, только обратившись к специалисту-медику. Одно из самых частых осложнений в этой сфере — это запор, то есть замедленная, затрудненная или систематически недостаточная дефекация (опорожнение кишечника).
Такого рода трудности бывают вызваны дефицитами РАС. Стремление к постоянству и негибкость мышления могут быть причиной ограниченного пищевого рациона: макароны, хлеб, картофель фри и полное отсутствие овощей и фруктов. Также ригидность может выражаться в том, что ребенок ходит в туалет только дома, а в остальных местах сдерживает кал и не дает кишечнику расслабиться. Длительное сдерживание также может привести к запору.
Сенсорные особенности (обостренное восприятие звуков, запахов, температуры) могут быть причиной страха и избегания туалета. В итоге ребенок сдерживается, либо прячется и ходит на пол. Нарушения в области социального взаимодействия и коммуникации могут приводить к тому, что ребенок не понимает важность этого процесса для ухаживающих взрослых, не воспринимает похвалу или порицание. Ему также может быть сложно отвлечься от игры, чтобы пойти в туалет, поскольку первое для него важнее. Он может терять смысл инструкций в потоке речи взрослого, особенно если они развернутые, абстрактные, без пауз и многократно повторяются.
Причины запоров, не связанные с аутизмом:
- Изменения в повседневной жизни: стресс, переезд, жара, путешествия могут повлиять на работу кишечника.
- Побочные эффекты медикаментов. В этом случае необходимо проконсультироваться с доктором, наблюдающим ребенка.
- Сопутствующие медицинские состояния. У ребенка могут возникать запоры, если помимо РАС имеются иные нарушения (гипотонус мышц, церебральный паралич и прочие).
- Энкопрез — еще одна проблема, с которой сталкиваются родители детей с РАС. Это недержание кала, неспособность контролировать акт дефекации. Частой причиной развития энкопреза у детей является продолжительный запор.
Этап 2. Анализируем пищевой рацион ребенка
Если у ребенка нет сопутствующих неврологических или физиологических нарушений, которые не позволяют ему нормально испражняться, можно переходить к следующему этапу — формированию навыка дефекации.
Первое, что нужно сделать, — проанализировать, что, в каких количествах и как ребенок ест. Для того чтобы стул ребенка был здоровым и регулярным, важно соблюдать определенные правила в его диете: есть больше пищи с высоким содержанием клетчатки, пить достаточно воды. Существует два типа пищевых волокон клетчатки: растворимые и нерастворимые. Растворимые волокна притягивают воду в кишечнике; нерастворимые увеличивают объем стула и регулируют его движение в кишечнике. Оба вида клетчатки необходимы для формирования мягкого стула. Фрукты, овощи, цельные зерна, бобы, чечевица, горох, орехи и семена — все это продукты с высоким содержанием клетчатки. В их состав также входят белки, витамины и минералы.
Если у ребенка продолжительный запор, важно увеличивать потребление клетчатки постепенно, в течение двух-трех недель. Например, можно добавлять в его рацион по одному продукту с высоким содержанием клетчатки каждые 2–3 дня. Слишком быстрое и интенсивное увеличение потребления клетчатки может ухудшить формирование стула или стать причиной газообразования в кишечнике, спазмов и диареи.
Употребление жидкости также должно быть разумным: наиболее полезно пить именно чистую воду. 100 % натуральные соки очень полезны. Натуральный сахар в составе некоторых соков (например, груша, яблоко, чернослив) является естественным слабительным и может способствовать решению проблемы запора. Однако употребление соков должно быть ограничено из-за повышенной кислотности или возможной аллергии. Молоко — также важная составляющая детского рациона, но его чрезмерное потребление может стать причиной запора и/или вздутия. Если пищевой репертуар ребенка крайне ограничен и это является причиной запоров, стоит сначала решить проблему с питанием.
Визуальная поддержка включает различные методы предоставления информации, опирающиеся на зрительное восприятие человека и помогающие представить визуально такие абстрактные категории, как время, последовательность действий, причинно-следственные связи. Визуальная поддержка помогает человеку быть самостоятельным, лучше концентрироваться и удерживать внимание, понимать социальные правила, успешнее учиться и более функционально взаимодействовать с людьми и средой.
Стимул, следующий непосредственно за поведением и повышающий вероятность проявления данного поведения в будущем.
Метод работы с социальным поведением, помогающий объяснять детям с РАС и другими нарушениями развития повседневные ситуации, которые могут вызывать у них затруднения.
РАС / расстройство аутистического спектра / атипичный аутизм / синдром Каннера / синдром Аспергера / детский аутизм / РДА / ASD
Расстройство развития, диагностическими критериями которого являются выраженные трудности в социальной коммуникации и социальном взаимодействии, а также существующие трудности в обработке сенсорной информации и повторяющееся или ригидное поведение (определение DSM-5). Аутизм – спектральное расстройство, это означает, что у всех людей с аутизмом есть похожие трудности, но аутизм влияет на них по-разному. У некоторых людей с аутизмом есть сопутствующие проблемы с тем, как они учатся и усваивают информацию, проблемы с психическим здоровьем или другие сопутствующие состояния, а это означает, что все эти люди нуждаются в разных уровнях поддержки. Все люди, находящиеся в спектре аутизма, могут учиться и развиваться. На сегодняшний день считается, что аутизм – это нарушение в развитии, им нельзя заразиться или заболеть и от него нельзя исцелиться. При правильной поддержке всем людям с РАС можно помочь жить более полноценной жизнью.
Начинать учить ребенка навыку дефекации необходимо, даже если он не испытывает позывов. Привыкнув регулярно сидеть на горшке, со временем он сможет расслабить мышцы кишечника и будет реже испытывать трудности с задержкой стула. И самое важное: всем родителям нужно запастись терпением. Навык испражнения сложен и для типично развивающегося ребенка, а для ребенка с аутизмом — тем более.
Этап 3. Учим ребенка сидеть на горшке или унитазе в туалетной комнате
Помните об эффективных подходах, которые помогают ребенку освоить навыки самообслуживания (расписание, таймер, визуальные алгоритмы, поощрение, организованная среда). Если у вашего малыша регулярный стул и позывы и вы знаете примерное время, когда он испражняется, начинайте высаживать его на горшок немного заранее. Начинать учить ребенка сидеть на унитазе или горшке необходимо, даже если он не испытывает позывов. Привыкнув регулярно сидеть в туалете, со временем ребенок сможет расслабить мышцы кишечника и будет реже испытывать трудности с задержкой стула. Когда проблема запора решится, толстая кишка начнет постепенно возвращаться к своему нормальному размеру, и чувствительность в кишечнике восстановится.
Помимо обучения эффективным стратегиям помощи родителям нужно запастись терпением. Навык испражнения сложен и для типично развивающегося ребенка, а для ребенка с аутизмом — в силу дефицитов РАС — тем более.
Этап 4. Учим ребенка сидеть на горшке или унитазе в туалетной комнате с результатом
Для начала важно убедиться, что ребенок спокойно сидит на унитазе или горшке 1–2 раза в день. Желательно, чтобы время ежедневных туалетных процедур совпадало с биоритмами ребенка, когда он испытывает позывы сходить в туалет. Важно обращать внимание на сигналы, которые подает ребенок (звуки, повторяющиеся фразы, измененное выражение лица, уединение, напряжение). Это может быть признаком того, что у малыша начинаются позывы, и это удачный момент, чтобы отвести его в туалет. Перед посещением туалета можно предложить ребенку теплое питье или легкий перекус, чтобы стимулировать рефлекс. Если ребенок сходил по-большому не в туалете, то есть в не предназначенном для этого месте, желательно вместе с ним отнести кал в туалет, выбросить в унитаз и смыть. Можно дать короткий комментарий, например: «В следующий раз ты будешь какать сюда». Многие родители успешно используют социальные истории, с помощью которых ребенку будет легче понять все составляющие процесса.
Пример социальной истории для обучения навыку дефекации:
- Все люди ходят в туалет. Я тоже хожу в туалет.
- Когда я приду в туалет, то сниму штаны.
- Я сяду на горшок / унитаз. Мне не надо торопиться, у меня есть время, чтобы спокойно сделать свои дела.
- Когда я покакаю, то воспользуюсь туалетной бумагой.
- Затем я встану, надену штаны и смою за собой.
- После этого я вымою руки с мылом и вытру их полотенцем.
- Мама и папа счастливы. Я молодец!
История Вити (3 года 5 месяцев)
Витя умел пользоваться туалетом дома, однако в детском саду у него возникли проблемы. Мальчик отказывался выходить из своего любимого уголка, где он играл, чтобы сходить в уборную. Он плакал и убегал обратно. Стратегии, которые помогли Вите научиться пользоваться туалетом не только дома, но и в саду, были следующие.
Мальчику стали читать социальную историю о том, что всем людям необходимо ходить в туалет. Горшок сначала ставили недалеко от места, которое Витя не хотел покидать. Сначала ребенка высаживали на горшок по таймеру на 1 минуту, затем давали ценное подкрепление — сырный шарик. Постепенно горшок отодвигали в сторону туалета, и также постепенно увеличивали время сидения на горшке. Со временем Витя стал спокойно доходить до туалета и садиться на горшок там. Походы в туалет в детском саду больше не вызывали у мальчика сложностей.
История Насти (4 года)
Настя научилась пользоваться туалетом, но иногда в ответ на вопрос «Хочешь в уборную?» она начинала кричать и кидать предметы. Для взрослых это было сигналом того, что в данный момент у девочки нет позывов. Еще одной проблемой для воспитателей стали ее частые посещения туалета с целью избежать занятий и посидеть с книгой или пообщаться с тьютором. Воспитателями было решено исключить чтение и разговоры во время нахождения в туалетной комнате.
Для Насти была организована визуальная поддержка в виде трех карточек с изображением туалета («билетики»), что лимитировало ее выходы в уборную. Каждый раз перед походом в туалет Настя брала карточку и передавала взрослому. Когда количество «билетиков» заканчивалось, девочка понимала, что лимит исчерпан. Со временем она перестала использовать туалет как способ ухода от нежелательной деятельности.
Параллельно с этим Настю учили адекватно отвечать на вопрос о желании пойти в туалет. Ей дали социальную историю, скрипт (в данном случае это была визуальная подсказка, содержащая фразу «Нет, спасибо»). Если Насте задавали вопрос про уборную, а она в данный момент туда не хотела, скрипт помогал ей ответить социально приемлемым способом вместо криков и разбрасывания предметов.
Визуальная поддержка включает различные методы предоставления информации, опирающиеся на зрительное восприятие человека и помогающие представить визуально такие абстрактные категории, как время, последовательность действий, причинно-следственные связи. Визуальная поддержка помогает человеку быть самостоятельным, лучше концентрироваться и удерживать внимание, понимать социальные правила, успешнее учиться и более функционально взаимодействовать с людьми и средой.
Стимул, следующий непосредственно за поведением и повышающий вероятность проявления данного поведения в будущем.
Метод работы с социальным поведением, помогающий объяснять детям с РАС и другими нарушениями развития повседневные ситуации, которые могут вызывать у них затруднения.
РАС / расстройство аутистического спектра / атипичный аутизм / синдром Каннера / синдром Аспергера / детский аутизм / РДА / ASD
Расстройство развития, диагностическими критериями которого являются выраженные трудности в социальной коммуникации и социальном взаимодействии, а также существующие трудности в обработке сенсорной информации и повторяющееся или ригидное поведение (определение DSM-5). Аутизм – спектральное расстройство, это означает, что у всех людей с аутизмом есть похожие трудности, но аутизм влияет на них по-разному. У некоторых людей с аутизмом есть сопутствующие проблемы с тем, как они учатся и усваивают информацию, проблемы с психическим здоровьем или другие сопутствующие состояния, а это означает, что все эти люди нуждаются в разных уровнях поддержки. Все люди, находящиеся в спектре аутизма, могут учиться и развиваться. На сегодняшний день считается, что аутизм – это нарушение в развитии, им нельзя заразиться или заболеть и от него нельзя исцелиться. При правильной поддержке всем людям с РАС можно помочь жить более полноценной жизнью.