Церебральный паралич: программы с доказанной эффективностью
Какие методы доказательной медицины эффективны при церебральном параличе? И как выбрать лучшую программу помощи для ребенка? Рассказывает доктор неврологии Джон Филлипс.
Почему следует избегать программ помощи с недоказанной эффективностью?
- Большой риск столкнуться с непрофессионалами и мошенниками
Яркий пример — дело Эндрю Уэйкфилда, врача, опубликовавшего в специализированном медицинском журнале The Lancet сфальсифицированное исследование о связи между вакцинацией от кори, краснухи и эпидемического паротита и развитием РАС, после которого уровень вакцинации среди детей резко снизился, что привело к 300 новым случаям кори в Ирландии (100 детей были госпитализированы, трое из них умерли). После этого Уэйкфилду запретили заниматься медицинской практикой в Великобритании.
- Некоторые виды вмешательства могут нанести вред здоровью детей с церебральным параличом
На первом месте — терапия стволовыми клетками, которая может приводить к развитию опухоли позвоночника, так как при трансплантации нередко используется плохо очищенный биоматериал.
- Родители тратят время и деньги на бесполезные виды реабилитации
Гипербарическая оксигенация, лечение кристаллами, дельфинотерапия неэффективны в лечении церебрального паралича. Мы рекомендуем родителям инвестировать деньги и время только в те программы, которые действительно показывают хорошие результаты и опираются на тщательные клинические исследования.
Каким исследованиям и методам помощи можно доверять?
Систематический обзор программ профилактики и помощи детям с церебральным параличом (с использованием системы оценки уровня доказательности "Светофор"), составленный Ионой Новак и еще 19 соавторами, посвящен анализу современных медицинских исследований программ помощи при детском церебральном параличе. Все научные работы классифицированы по качеству исследования и убедительности рекомендаций.
- В анализе участвовало 1584 научных работ.
- Только 247 из них были включены в обзор как отвечающие стандартам качества исследований!
- Исследователи выявили 141 метод вмешательства (лишь малая часть из них действительно эффективна; программы и виды вмешательств с доказанной эффективностью помечены зеленым кружком, заслуживающие доверия — желтым, потенциально опасные и бесполезные — красным).
Какие программы помощи эффективны для развития двигательных навыков при церебральном параличе?
Методы с доказанной эффективностью
- Бимануальная интенсивная тренировка рук (HABIT)
- Обогащение окружающей среды (стимуляция мозга физическим и социальным окружением)
- BoNT (ботулинотерапия) + OT (оккупационная терапия)
- CIMT, терапия с ограничением движения (метод, при котором ограничивается движение здоровой конечности для более интенсивного развития пораженной конечности)
- Индивидуальное ортезирование по слепкам
- Тренировки на беговой дорожке с частичной поддержкой веса тела
- Тренировки, сфокусированные на целях (развитие определенных навыков, функций рук, крупной моторики, скорости ходьбы)
- Тренировки на укрепление мышц
- Трансплантация клеток собственной пуповинной крови
- Иппотерапия
Методы с недостаточно доказанной эффективностью, которые можно применять
- Кондуктивная педагогика
- Массаж
- Физическая активность
- Рефлексотерапия
- Терапия с использованием реабилитационного костюма
- Тренировка вестибулярной стимуляции
- Войта-терапия
- Йога
- Использование наклеечных пленок (тейпирование)
Методы, не рекомендованные к применению
- Краниосакральная мануальная терапия (неинвазивный метод мануального лечения, направленный на устранение дисбаланса и напряжений в теле)
- Гипербарическая оксигенация
- NDT (нейродевеломентальная терапия в первоначальном пассивном формате, традиционный подход к развитию двигательный навыков, которыми последовательно должен овладеть ребёнок, в соответствии с его возрастом)
- Сенсорная интеграция (для развития моторных навыков)
Подробнее:
Нарушение движения, тонуса и положения тела вследствие непрогрессирующей дисфункции или травмы развивающегося мозга. Церебральный паралич может включать парезы, патологические изменения мышечного тонуса, гиперкинезы, нарушения речи, шаткость походки, расстройства координации движений, отставание ребенка в моторном и психическом развитии. Термин ДЦП (детский церебральный паралич) в настоящий момент считается некорректным, поскольку это нарушение, сопровождающее человека в течение всей жизни.
РАС / расстройство аутистического спектра / атипичный аутизм / синдром Каннера / синдром Аспергера / детский аутизм / РДА / ASD
Расстройство развития, диагностическими критериями которого являются выраженные трудности в социальной коммуникации и социальном взаимодействии, а также существующие трудности в обработке сенсорной информации и повторяющееся или ригидное поведение (определение DSM-5). Аутизм – спектральное расстройство, это означает, что у всех людей с аутизмом есть похожие трудности, но аутизм влияет на них по-разному. У некоторых людей с аутизмом есть сопутствующие проблемы с тем, как они учатся и усваивают информацию, проблемы с психическим здоровьем или другие сопутствующие состояния, а это означает, что все эти люди нуждаются в разных уровнях поддержки. Все люди, находящиеся в спектре аутизма, могут учиться и развиваться. На сегодняшний день считается, что аутизм – это нарушение в развитии, им нельзя заразиться или заболеть и от него нельзя исцелиться. При правильной поддержке всем людям с РАС можно помочь жить более полноценной жизнью.
Использование препаратов, содержащих ботулотоксин, для локального временного снижения мышечного тонуса при спастических формах церебрального паралича. Часто применяется вместе с другими методами реабилитации, например в сочетании с серийным ортезированием.
Часть мультидисциплинарной программы реабилитации при церебральном параличе. Детские ортезы изготавливаются из различных полимерных материалов индивидуально для каждого ребенка. Основные цели использования ортезов: увеличение функции, предотвращение деформаций, сохранение сустава в функциональном положении, стабилизация туловища и конечности, избирательное облегчение контроля движений, снижение спастичности и защита конечности (например, в послеоперационном периоде).
В зависимости от технического устройства ортезы разделяют на аппараты (ортезы с шарнирами) и туторы и бандажи (ортезы без шарниров). Туторы и бандажи неподвижно удерживают целевой сустав и сочленяемые им сегменты в заданном положении. Использование аппаратов позволяет благодаря весу человека активно растягивать мышцы и сухожилия при функциональном использовании. Ортезы на голеностопный сустав (ОГС) являются наиболее часто назначаемыми ортезами для детей с церебральным параличом. Ортезы для верхних конечностей также называют сплинтами, а процесс их подбора и использования – сплинтированием.
Метод реабилитации, который используется при преимущественном поражении одной из верхних конечностей, например при гемипарезах. Метод основан на исследованиях, подтверждающих, что улучшение функции пораженной руки за счет повышения ее активности связано с тем, что чем больше эта рука используется, тем богаче становится компенсаторная нейронная сеть, отвечающая за ее движения, и тем больше становится ее функциональное использование в повседневной жизни.
(Например, Hoare BJ, Wallen MA, Thorley MN, Jackman ML, Carey LM, Imms C. Constraint-induced movement therapy in children with unilateral cerebral palsy. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Apr 1;4(4):CD004149. doi: 10.1002/14651858.CD004149.pub3. PMID: 30932166; PMCID: PMC6442500.)
Обучение выполнению целенаправленных действий или упражнений пораженной рукой достигается путем иммобилизации (фиксации) более активной и сильной руки. Фиксация более функциональной руки производится путем наложения лангеты или применения специальной рукавицы / повязки.
Данный метод имеет высокий уровень доказательности при условии применения терапии не менее двух часов в день в течение не менее чем двух месяцев.
Применение индуцированной ограничением и бимануальной терапии в комплексной программе реабилитации позволяет более продуктивно использовать вовлеченные верхние конечности в ежедневных активностях ребенка, повышая эффективность реабилитации.
Занятия строятся на использовании обеих рук: откручивать крышку банки лучше функционирующей рукой, придерживая ее вовлеченной рукой, нанизывать бусины более активной рукой, удерживая шнур вовлеченной рукой, и т.п. Правильно подобранные задачи и соответствующее поощрение способствуют успешности ребенка и, как следствие, возрастанию мотивации использования рук в бимануальных повседневных активностях.
Применение индуцированной ограничением и бимануальной терапии в комплексной программе реабилитации позволяет более продуктивно использовать вовлеченные верхние конечности в ежедневных активностях ребенка, повышая эффективность реабилитации.