Вопросы о методах помощи при расстройствах приема пищи у детей
Валери Волкерт, руководитель Клиники нарушений питания у детей центра «Маркус» при Университете Эмори (США), отвечает на вопросы о том, какие процедуры вмешательства при расстройствах приема пищи у детей эффективны, а какие не имеют доказанной эффективности.
Что такое пищевая неофобия?
Неофобия – это нежелание принимать новую еду или ее избегание. С точки зрения эволюции это выгодный механизм выживания, который помогает детям избегать поглощения ядовитых или токсичных химикатов. То есть, если думать в исторической перспективе, то ребенок примерно в два года становится более самостоятельным. Он уже самостоятельно передвигается и может брать различные предметы. Соответственно, должен быть механизм, который защитил бы ребенка от того, чтобы быть отравленным, например, какими-то растениями, которые находятся в окружении в природе. То есть неофобия может быть связана с процессом выживания, когда дети пытаются отказаться от чего-то, что выглядит как горькое. Пока это гипотеза. Интересно, что пик неофобии мы наблюдаем в двухлетнем возрасте, после чего она начинает спадать.
Почему многим детям с аутизмом свойственна пищевая избирательность?
Если обследование не выявило медицинских факторов, то за пищевой избирательностью может стоять, например, чрезмерная сенсорная чувствительность, поскольку при РАС более распространено тактильное и орально-защитное поведение. Это поведение часто возникает как реакция на определенные текстуры пищи. Если думать о свойственных для аутизма повторяющихся или ограниченных паттернах поведения, то ребенок может настаивать на постоянстве: все должно быть всегда тем же самым – такая же упаковка, та же самая тарелка или не просто куриные наггетсы, а куриные наггетсы из «Макдональдса», которые находятся в определенной коробке. Если думать о чем-то таком простом, как яблоко, например: яблоки вообще все разные – они отличаются тем, насколько они мягкие или твердые, кислые или сладкие, а также у них разные форма, запах и цвет. Для кого-то, кто настаивает на однообразии, это может быть достаточно сложно. А если думать про крекеры в форме рыбок, например, то они постоянно одинаковые. То есть на избирательность в приеме пищи могут влиять непосредственно дефициты РАС. Исследования показывают, что риски расстройств приема пищи у людей с РАС выше в пять раз, чем у людей без РАС.
Какие существуют эффективные процедуры вмешательства, основанные на принципах прикладного поведенческого анализа?
На сегодняшний день существует три таких подхода, эффективность которых научно подтверждена. Первый подход – это дифференцированное подкрепление альтернативного поведения. Это означает, что если ребенок согласился принять еду, то он получает за это либо много эмоциональной похвалы, либо материальный объект.
Второй подход – гашение избегания, связанного с приемом пищи, то есть процедура неубирания ложки, при этом могут использоваться физические подсказки. Поскольку основная функция поведения ребенка за столом – избегание приема пищи, в процессе гашения избегания мы не убираем еду, чтобы ребенок понял, что единственный способ избежать еды – это съесть ее. Исследования показывают, что максимально эффективны вмешательства, комбинирующие дифференциальное подкрепление и гашение, и что использование подкрепления снижает вероятность возникновения нежелательного поведения.
И наконец, третий подход – обучение самостоятельному приему пищи с физической подсказкой с использованием подкрепления. Если думать о других процедурах, которые, вероятно, действуют или перспективны, то их эффективность не имеет достаточной доказательной базы, поэтому требуются дополнительные исследования.
В поведенческих науках – процедура, предполагающая, что, когда какое-либо поведение перестает подкрепляться, его частота постепенно снижается.
Патологический страх перед всем новым, непривычным.
Стимул, следующий непосредственно за поведением и повышающий вероятность проявления данного поведения в будущем.
Процесс координации сигналов, поступающих в мозг от органов чувств, обеспечивающий адаптацию и продуктивное взаимодействие человека со средой, в которой он находится. От способностей человека обрабатывать сенсорную информацию зависит уровень его адаптации, возможность учиться и успешно функционировать.
От англ. pattern – «образец», «шаблон», «система». Это набор стереотипных поведенческих реакций или последовательностей действий.
РАС / расстройство аутистического спектра / атипичный аутизм / синдром Каннера / синдром Аспергера / детский аутизм / РДА / ASD
Расстройство развития, диагностическими критериями которого являются выраженные трудности в социальной коммуникации и социальном взаимодействии, а также существующие трудности в обработке сенсорной информации и повторяющееся или ригидное поведение (определение DSM-5). Аутизм – спектральное расстройство, это означает, что у всех людей с аутизмом есть похожие трудности, но аутизм влияет на них по-разному. У некоторых людей с аутизмом есть сопутствующие проблемы с тем, как они учатся и усваивают информацию, проблемы с психическим здоровьем или другие сопутствующие состояния, а это означает, что все эти люди нуждаются в разных уровнях поддержки. Все люди, находящиеся в спектре аутизма, могут учиться и развиваться. На сегодняшний день считается, что аутизм – это нарушение в развитии, им нельзя заразиться или заболеть и от него нельзя исцелиться. При правильной поддержке всем людям с РАС можно помочь жить более полноценной жизнью.
Исследования показывают, что риски расстройств приема пищи у людей с РАС выше в пять раз, чем у людей без РАС.
Валери Волкерт, руководитель Клиники нарушений питания у детей центра «Маркус»
Эффективны ли безглютеновая и безказеиновая диеты при аутизме?
Поскольку на сегодняшний день нет доказательной базы, которая говорила бы в пользу безглютеновой и безказеиновой диеты, мы очень осторожно к этому подходим. Особенно опасно это может быть, если мы имеем дело с детьми, которые уже ограничены в пищевом рационе. Конечно, если у ребенка есть аллергии или непереносимости определенных компонентов, то мы будем наблюдать и придерживаться диет. Если когда-то мы увидим исследования с доказательствами эффективности каких-либо диет, мы будем их применять.
Почему у детей с расстройствами приема пищи не развиваются типичным образом навыки жевания?
Причины этого до конца не выяснены, но существуют гипотезы о критическом периоде. У детей могут не развиться жевательные навыки, если им не дают твердую пищу к шести-семи месяцам, поскольку это критический период для формирования навыков жевания. Часто дети с расстройствами приема пищи не имеют опыта принятия еды через рот в связи с медицинскими проблемами, такими как аспирация, недоношенность, или в связи с поведением отказа, когда ребенок отворачивает голову или у него тошнота или рвотный рефлекс. Может быть и комбинация этих причин.
Эффективны ли методы сенсорной интеграции в расширении пищевого репертуара детей с нарушениями приема пищи?
Самый распространенный метод, основанный на принципах сенсорной интеграции, – последовательности оральной чувствительности, или SOS. Метод SOS включает в себя много моделирования, сенсомоторных упражнений, а еда используется как терапевтический инструмент. Также этот подход включает в себя процедуру систематической десенсибилизации, что в данном случае означает постепенное ознакомление человека с тем, что вызывает у него сильную тревогу. Например, еду мы начинаем предъявлять ребенку издалека, одновременно ему дают разные сенсорные стимулы.
В настоящее время нет публикаций, подтверждающих эффективность данных методов. Поэтому мы пробовали оценить эффективность этого подхода в ситуации сильной разборчивости в еде и сравнивали с эффективностью поведенческого вмешательства. В исследовании приняли участие шесть детей. Во время сессии поведенческого вмешательства перед ребенком ставили тарелку с едой и говорили: «Съешь кусочек». Во время сессии SOS кусочек еды лежал перед ребенком на столе, и ребенку говорили, допустим: «Курица вкусная». В обеих ситуациях, если ребенок съедал предлагаемую пищу, его хвалили. Помимо этого, в поведенческих сессиях мы обучали ребенка самостоятельному приему пищи и использовали технику неубирания ложки. Сессия SOS начиналась с подготовки в сенсорной зоне, затем ребенка уводили в комнату, где занимались с ним игрой с водой и пеной в контейнере, что выглядело как мытье рук. Затем ребенка знакомили с разными видами пищи, и в этой процедуре учитывалось 12 иерархий еды. Соответственно, они пробуют 12 видов еды и напитков. Поначалу от ребенка требуется лишь переносить, что еда находится с ним рядом на столе, затем идет непрямое взаимодействие, например потрогать еду кисточкой или столовым прибором. Затем они переходят к тому, чтобы ее понюхать, потрогать, потом просто попробовать, и последний шаг – проглотить. Если на каком-то этапе ребенок начинает отказываться, еду убирают, это снижает вероятность того, что ребенок дойдет до последнего шага.
Результаты исследования показали, что практически сразу после поведенческого вмешательства увеличилась частота принятия ребенком разной пищи. При этом, если ребенок начал принимать один вид еды, это быстро генерализуется на другие продукты. Что касается метода SOS, то данные после начала вмешательства либо не менялись, либо недостаточно менялись по сравнению с данными до вмешательства. С теми детьми, с которыми этот подход имел какую-то эффективность, процесс от начала программы до того, как ребенок соглашался принять продукт, был намного более длительным, чем при поведенческом вмешательстве, а также были сложности с генерализацией. То есть один продукт ребенок попробовал, но это поведение не переносилось на другие виды пищи. Таким образом, метод SOS показывает недостаточный уровень эффективности в сравнении с поведенческими подходами.
В поведенческих науках – процедура, предполагающая, что, когда какое-либо поведение перестает подкрепляться, его частота постепенно снижается.
Патологический страх перед всем новым, непривычным.
Стимул, следующий непосредственно за поведением и повышающий вероятность проявления данного поведения в будущем.
Процесс координации сигналов, поступающих в мозг от органов чувств, обеспечивающий адаптацию и продуктивное взаимодействие человека со средой, в которой он находится. От способностей человека обрабатывать сенсорную информацию зависит уровень его адаптации, возможность учиться и успешно функционировать.
От англ. pattern – «образец», «шаблон», «система». Это набор стереотипных поведенческих реакций или последовательностей действий.
РАС / расстройство аутистического спектра / атипичный аутизм / синдром Каннера / синдром Аспергера / детский аутизм / РДА / ASD
Расстройство развития, диагностическими критериями которого являются выраженные трудности в социальной коммуникации и социальном взаимодействии, а также существующие трудности в обработке сенсорной информации и повторяющееся или ригидное поведение (определение DSM-5). Аутизм – спектральное расстройство, это означает, что у всех людей с аутизмом есть похожие трудности, но аутизм влияет на них по-разному. У некоторых людей с аутизмом есть сопутствующие проблемы с тем, как они учатся и усваивают информацию, проблемы с психическим здоровьем или другие сопутствующие состояния, а это означает, что все эти люди нуждаются в разных уровнях поддержки. Все люди, находящиеся в спектре аутизма, могут учиться и развиваться. На сегодняшний день считается, что аутизм – это нарушение в развитии, им нельзя заразиться или заболеть и от него нельзя исцелиться. При правильной поддержке всем людям с РАС можно помочь жить более полноценной жизнью.