Как выбрать эффективную программу помощи для дошкольника с РАС?
Разнообразие программ помощи и ранних вмешательств часто ставит в тупик родителей детей с РАС. Как выбрать подход, который принесет ребенку наибольшую пользу? Можно ли участвовать в нескольких программах одновременно? И где искать специалистов с высокой квалификацией?
В последние десятилетия во всем мире наблюдается устойчивый рост числа диагностированных расстройств аутистического спектра (РАС). Параллельно с этим накоплен значительный объем научных данных, подтверждающих, что ранняя диагностика и своевременное начало программ помощи имеют принципиальное значение для развития ребенка и благополучия его семьи.
Систематические обзоры и метаанализы показывают, что среди различных подходов к помощи аутичным детям наиболее доказанную эффективность демонстрируют поведенческие вмешательства (Hume et al., 2021). Это подчеркивается и в утвержденных в 2024 году Клинических рекомендациях Министерства здравоохранения РФ «Расстройства аутистического спектра», где отмечен высокий уровень доказательности программ, основанных на принципах прикладного анализа поведения (ПАП, ABA) (Минздрав РФ, 2024).
Важно понимать, что поведенческие вмешательства — это не одна универсальная технология, а большая группа программ, которые, опираясь на общие теоретические принципы, могут существенно различаться по формату, интенсивности, стратегиям и фокусу вмешательства.
Способность применять навыки, полученные в одной ситуации / окружении, в других ситуациях с разными людьми, например применение навыков, полученных в классе, в естественных условиях. Чтобы навык считался генерализированным, он должен использоваться человеком в различных средах, во взаимодействии с разными людьми и при воздействии различных стимулов, а также сохраняться в течение продолжительного времени.
DTT (Discrete Trial Teaching)
Один из способов структурированного обучения. Проба, или блок, – это законченный эпизод, состоящий из инструкции, реакции (ответа) ученика, подсказки (когда это необходимо), предоставления последствия (в зависимости от ответа ребенка) и удаления материалов. Данный метод эффективно применяется для обучения различным академическим и предакадемическим навыкам.
Стимул, следующий непосредственно за поведением и повышающий вероятность проявления данного поведения в будущем.
Дополнительный стимул, помогающий дать верный ответ, который предоставляется сразу же после инструкции, но до того, как ребенок начал отвечать, или одновременно с ответом. В поведенческих технологиях подсказка обычно предоставляется до тех пор, пока ребенок не научится отвечать верно самостоятельно. Является эффективным инструментом обучения человека новым навыкам.
Совместное внимание – способность интересоваться тем же предметом или событием, что и собеседник. Появление совместного внимания является очень важным этапом когнитивного и речевого развития ребенка. Ребенок учится смотреть на то, на что указывает взрослый, и привлекает внимание взрослого к тому, что его самого интересует. Указательный жест (указывание на интересующий ребенка предмет рукой или пальцем) появляется примерно к возрасту девяти месяцев. Без совместного внимания обучение ребенка было бы довольно проблематичным – трудно чему-либо научить человека, которого сложно привлечь и заинтересовать.
Последовательность действий, которые всегда происходят одинаково и в одном и том же порядке. Рутины помогают ребенку контролировать ситуацию, чувствовать себя менее тревожно, оставаться в понятной и предсказуемой среде.
Joint Attention Symbolic Play Engagement Regulation переводится как «совместное внимание, символическая игра, вовлеченность, регуляция». Программа, направленная на развитие совместного внимания, игры и коммуникации у дошкольников с расстройствами аутистического спектра. Данный подход был разработан в Центре исследования аутизма в Калифорнийском университете Лос-Анджелеса, в лаборатории, которую возглавляет доктор психологии Конни Казари (Dr. Connie Kasari at the Center for Autism Research and Treatment, at University of California, Los Angeles).
Служба поддержки для людей с аутизмом: обучение, исследования и подготовка специалистов. Программа, разработанная на факультете специального образования Университета Юты (США). Данная программа создана для обучения специалистов в области прикладного анализа поведения, проведения исследований эффективности различных методов обучения дошкольников с РАС, а также для оказания практической помощи детям дошкольного возраста с РАС, которые ежедневно получают интенсивную поведенческую поддержку. Куррикулум ASSERT позволяет провести оценку навыков дошкольников с аутизмом в разных областях развития, а также предлагает описание разноуровневых задач, направленных на развитие социальных, игровых, предакадемических, академических навыков, навыков самообслуживания и участия в группе. Специалисты программы ASSERT также курируют развитие образовательных услуг для детей с РАС в регионе. Программа успешно работает в США, Бразилии и России.
Прикладной анализ поведения (ПАП). Наука, которая разрабатывает прикладные методики на основе законов поведения и систематически применяет их для улучшения социально значимого поведения, а также использует эксперимент для поиска переменных, ответственных за изменение поведения.
Программа помощи семьям, воспитывающим детей дошкольного возраста с расстройствами аутистического спектра. Особенностью программы является то, что она проводится родителями, которым оказывают методическую поддержку обученные в данной модели специалисты. Авторы программы – Салли Дж. Роджерс, Джеральдин Доусон, Лори А. Висмара (США). Программа используется в разных странах мира. Книга «Денверская модель раннего вмешательства» переведена на русский язык.
Это метод изменения поведения, состоящий из трех компонентов: 1) подробного перечня видов целевого поведения; 2) жетонов или баллов, которые получают ученики за выполнение данного поведения; 3) набора отсроченных подкреплений – любимых вещей, занятий, привилегий, льгот, получаемых участниками по своему выбору в обмен на заработанные жетоны.
Группа методов, используемых для передачи сообщений людьми с отсутствием или существенными ограничениями устной речи. В основе АДК лежит идея, что знаковая деятельность, проявляющаяся в процессе коммуникации, многообразна, то есть информация может передаваться и поступать через различные каналы восприятия человека.
РАС / расстройство аутистического спектра / атипичный аутизм / синдром Каннера / синдром Аспергера / детский аутизм / РДА / ASD
Расстройство развития, диагностическими критериями которого являются выраженные трудности в социальной коммуникации и социальном взаимодействии, а также существующие трудности в обработке сенсорной информации и повторяющееся или ригидное поведение (определение DSM-5). Аутизм – спектральное расстройство, это означает, что у всех людей с аутизмом есть похожие трудности, но аутизм влияет на них по-разному. У некоторых людей с аутизмом есть сопутствующие проблемы с тем, как они учатся и усваивают информацию, проблемы с психическим здоровьем или другие сопутствующие состояния, а это означает, что все эти люди нуждаются в разных уровнях поддержки. Все люди, находящиеся в спектре аутизма, могут учиться и развиваться. На сегодняшний день считается, что аутизм – это нарушение в развитии, им нельзя заразиться или заболеть и от него нельзя исцелиться. При правильной поддержке всем людям с РАС можно помочь жить более полноценной жизнью.
Программы помощи и реабилитации для людей и детей с РАС, осуществляемые в естественной среде (ежедневные активности, игра). Особенно эффективными считаются натуралистические поведенческие вмешательства, основанные на психологии развития (NDBI; Schreibman et al., 2015). К ним относятся программы PRT, JASPER и ESDM.
Точность воспроизведения метода/программы/подхода – это степень соответствия вмешательства изначально заявленному. В научной литературе точность / чистота внедрения / воспроизведения / фиделити (fidelity/integrity) используются как синонимы.
Точность воспроизведения оценивается по следующим критериям: соблюдение протоколов, доза (интенсивность вмешательства), качество (отношение исполнителей к программе), последовательность воспроизведения (сохранение точности в течение всей программы), согласованность действий разных исполнителей.
PRT, Тренинг ключевых реакций (Pivotal Response Treatment)— поведенческое вмешательство, разработанное в Стэнфордском университете и Университете Калифорнии в Санта-Барбаре (США) для детей с расстройствами аутистического спектра (авторы программы: Robert and Lynn Koegel). Тренинг основан на принципах прикладного анализа поведения (ABA), широко использует натуралистический подход и фокусируется на использовании ряда стратегий, которые помогают повысить мотивацию детей во время вмешательства. Цели вмешательства включают: 1) развитие социальных и языковых навыков 2) повышение позитивного социального поведения 3) снижение самостимуляций.
Нет «усредненного» аутичного ребенка, и не может быть одной программы для всех.
Исследования и клинический опыт убедительно показывают, что не существует «усредненного» аутичного ребенка. Аутичные дети отличаются друг от друга по уровню развития, сильным сторонам, выраженности трудностей и степени потребности в поддержке. Соответственно, не существует и универсальной программы помощи, одинаково подходящей всем.
В международной практике сегодня принято выделять два крупных направления поведенческих вмешательств:
1. Интенсивные поведенческие вмешательства (Early Intensive Behavioral Intervention, EIBI);
2. Натуралистические развивающие поведенческие вмешательства, объединяющие принципы поведенческой науки и психологии развития (Naturalistic Developmental Behavioral Interventions, NDBI).
Ранее эти подходы нередко противопоставлялись друг другу. Однако современные данные и клиническая практика показывают, что они не являются взаимоисключающими и во многих системах помощи используются совместно — с разным акцентом и в разной последовательности, в зависимости от профиля трудностей и сильных сторон ребенка, особенностей семьи и доступных ресурсов (NICE, 2013; Schreibman et al., 2015).
Структурированное обучение и натуралистические вмешательства: в чем различия
Интенсивные поведенческие вмешательства (EIBI)
Интенсивные поведенческие вмешательства обычно реализуются в формате структурированного обучения, включая обучение методом дискретных проб (DTT), и основаны на принципах ПАП (ABA).
Для этого направления характерны:
- высокая степень организации и предсказуемости среды;
- четко структурированные задания;
- разбиение навыков на небольшие шаги;
- многократное повторение;
- систематический сбор и анализ данных.
Такие программы особенно эффективны для формирования базовых учебных и коммуникативных навыков, развития учебного поведения, повышения способности удерживать внимание и снижения поведения, которое мешает обучению.
Натуралистические развивающие поведенческие вмешательства (NDBI)
Натуралистические развивающие поведенческие вмешательства интегрируют принципы ПАП в игру и повседневную деятельность, следуя инициативе и интересам ребенка.
Для них характерны:
- обучение в естественной среде (дома, в группе, на прогулке);
- использование естественного подкрепления;
- высокая мотивация и вовлеченность;
- акцент на перенос навыков в повседневную жизнь.
Важно подчеркнуть, что специалисты, работающие в рамках NDBI, также используют поведенческие стратегии — например, при наличии аутостимуляций, выраженной ригидности или поведения, не выполняющего функциональной роли.
Сравнение подходов
Структурированное обучение
Инициатива
Как правило, исходит от терапевта или педагога.
Окружение для обучения
Высокоорганизованное, предсказуемое, часто контролируемое взрослым, с минимумом отвлекающих факторов.
Материалы / задания
Задания часто разбиваются на маленькие, управляемые шаги и повторяются в сериях проб.
Подкрепление
Часто используются искусственные, заранее определенные награды, которые могут быть напрямую не связаны с заданием (например, любимая игрушка, небольшое количество предпочитаемой еды или жетон за правильный ответ).
Цель
Эффективное и быстрое формирование базовых, фундаментальных навыков, которые затем могут быть генерализованы.
Натуралистические вмешательства
Инициатива
Инициатива идет от ребенка, связана с его/ее интересами.
Окружение для обучения
Происходит в естественной повседневной среде (дома, в классе, на прогулке), в контексте игры и рутинных моментов.
Материалы /задания
Используются игровые материалы и ситуации, которые интересны ребенку в данный момент.
Подкрепление
Используется естественное подкрепление, напрямую связанное с действием (например, ребенок получает желаемую игрушку после того, как попросил ее).
Цель
Развитие функциональных навыков, которые сразу применимы в реальной жизни, способствуют мотивации и спонтанности.
Способность применять навыки, полученные в одной ситуации / окружении, в других ситуациях с разными людьми, например применение навыков, полученных в классе, в естественных условиях. Чтобы навык считался генерализированным, он должен использоваться человеком в различных средах, во взаимодействии с разными людьми и при воздействии различных стимулов, а также сохраняться в течение продолжительного времени.
DTT (Discrete Trial Teaching)
Один из способов структурированного обучения. Проба, или блок, – это законченный эпизод, состоящий из инструкции, реакции (ответа) ученика, подсказки (когда это необходимо), предоставления последствия (в зависимости от ответа ребенка) и удаления материалов. Данный метод эффективно применяется для обучения различным академическим и предакадемическим навыкам.
Стимул, следующий непосредственно за поведением и повышающий вероятность проявления данного поведения в будущем.
Дополнительный стимул, помогающий дать верный ответ, который предоставляется сразу же после инструкции, но до того, как ребенок начал отвечать, или одновременно с ответом. В поведенческих технологиях подсказка обычно предоставляется до тех пор, пока ребенок не научится отвечать верно самостоятельно. Является эффективным инструментом обучения человека новым навыкам.
Совместное внимание – способность интересоваться тем же предметом или событием, что и собеседник. Появление совместного внимания является очень важным этапом когнитивного и речевого развития ребенка. Ребенок учится смотреть на то, на что указывает взрослый, и привлекает внимание взрослого к тому, что его самого интересует. Указательный жест (указывание на интересующий ребенка предмет рукой или пальцем) появляется примерно к возрасту девяти месяцев. Без совместного внимания обучение ребенка было бы довольно проблематичным – трудно чему-либо научить человека, которого сложно привлечь и заинтересовать.
Последовательность действий, которые всегда происходят одинаково и в одном и том же порядке. Рутины помогают ребенку контролировать ситуацию, чувствовать себя менее тревожно, оставаться в понятной и предсказуемой среде.
Joint Attention Symbolic Play Engagement Regulation переводится как «совместное внимание, символическая игра, вовлеченность, регуляция». Программа, направленная на развитие совместного внимания, игры и коммуникации у дошкольников с расстройствами аутистического спектра. Данный подход был разработан в Центре исследования аутизма в Калифорнийском университете Лос-Анджелеса, в лаборатории, которую возглавляет доктор психологии Конни Казари (Dr. Connie Kasari at the Center for Autism Research and Treatment, at University of California, Los Angeles).
Служба поддержки для людей с аутизмом: обучение, исследования и подготовка специалистов. Программа, разработанная на факультете специального образования Университета Юты (США). Данная программа создана для обучения специалистов в области прикладного анализа поведения, проведения исследований эффективности различных методов обучения дошкольников с РАС, а также для оказания практической помощи детям дошкольного возраста с РАС, которые ежедневно получают интенсивную поведенческую поддержку. Куррикулум ASSERT позволяет провести оценку навыков дошкольников с аутизмом в разных областях развития, а также предлагает описание разноуровневых задач, направленных на развитие социальных, игровых, предакадемических, академических навыков, навыков самообслуживания и участия в группе. Специалисты программы ASSERT также курируют развитие образовательных услуг для детей с РАС в регионе. Программа успешно работает в США, Бразилии и России.
Прикладной анализ поведения (ПАП). Наука, которая разрабатывает прикладные методики на основе законов поведения и систематически применяет их для улучшения социально значимого поведения, а также использует эксперимент для поиска переменных, ответственных за изменение поведения.
Программа помощи семьям, воспитывающим детей дошкольного возраста с расстройствами аутистического спектра. Особенностью программы является то, что она проводится родителями, которым оказывают методическую поддержку обученные в данной модели специалисты. Авторы программы – Салли Дж. Роджерс, Джеральдин Доусон, Лори А. Висмара (США). Программа используется в разных странах мира. Книга «Денверская модель раннего вмешательства» переведена на русский язык.
Это метод изменения поведения, состоящий из трех компонентов: 1) подробного перечня видов целевого поведения; 2) жетонов или баллов, которые получают ученики за выполнение данного поведения; 3) набора отсроченных подкреплений – любимых вещей, занятий, привилегий, льгот, получаемых участниками по своему выбору в обмен на заработанные жетоны.
Группа методов, используемых для передачи сообщений людьми с отсутствием или существенными ограничениями устной речи. В основе АДК лежит идея, что знаковая деятельность, проявляющаяся в процессе коммуникации, многообразна, то есть информация может передаваться и поступать через различные каналы восприятия человека.
РАС / расстройство аутистического спектра / атипичный аутизм / синдром Каннера / синдром Аспергера / детский аутизм / РДА / ASD
Расстройство развития, диагностическими критериями которого являются выраженные трудности в социальной коммуникации и социальном взаимодействии, а также существующие трудности в обработке сенсорной информации и повторяющееся или ригидное поведение (определение DSM-5). Аутизм – спектральное расстройство, это означает, что у всех людей с аутизмом есть похожие трудности, но аутизм влияет на них по-разному. У некоторых людей с аутизмом есть сопутствующие проблемы с тем, как они учатся и усваивают информацию, проблемы с психическим здоровьем или другие сопутствующие состояния, а это означает, что все эти люди нуждаются в разных уровнях поддержки. Все люди, находящиеся в спектре аутизма, могут учиться и развиваться. На сегодняшний день считается, что аутизм – это нарушение в развитии, им нельзя заразиться или заболеть и от него нельзя исцелиться. При правильной поддержке всем людям с РАС можно помочь жить более полноценной жизнью.
Программы помощи и реабилитации для людей и детей с РАС, осуществляемые в естественной среде (ежедневные активности, игра). Особенно эффективными считаются натуралистические поведенческие вмешательства, основанные на психологии развития (NDBI; Schreibman et al., 2015). К ним относятся программы PRT, JASPER и ESDM.
Точность воспроизведения метода/программы/подхода – это степень соответствия вмешательства изначально заявленному. В научной литературе точность / чистота внедрения / воспроизведения / фиделити (fidelity/integrity) используются как синонимы.
Точность воспроизведения оценивается по следующим критериям: соблюдение протоколов, доза (интенсивность вмешательства), качество (отношение исполнителей к программе), последовательность воспроизведения (сохранение точности в течение всей программы), согласованность действий разных исполнителей.
PRT, Тренинг ключевых реакций (Pivotal Response Treatment)— поведенческое вмешательство, разработанное в Стэнфордском университете и Университете Калифорнии в Санта-Барбаре (США) для детей с расстройствами аутистического спектра (авторы программы: Robert and Lynn Koegel). Тренинг основан на принципах прикладного анализа поведения (ABA), широко использует натуралистический подход и фокусируется на использовании ряда стратегий, которые помогают повысить мотивацию детей во время вмешательства. Цели вмешательства включают: 1) развитие социальных и языковых навыков 2) повышение позитивного социального поведения 3) снижение самостимуляций.
Поведенческие вмешательства — это не одна универсальная технология, а большая группа программ, которые, опираясь на общие теоретические принципы, могут существенно различаться по формату, интенсивности, стратегиям и фокусу.
Почему сегодня все чаще комбинируют эти подходы
Долгие годы последователи прикладного анализа поведения и натуралистических подходов работали достаточно разобщенно, считая свой подход единственно верным. Однако за последние десятилетия ситуация существенно изменилась. Всё больше данных и практического опыта показывают, что устойчивые результаты чаще достигаются при осознанном сочетании подходов, позволяющем использовать сильные стороны каждого и учитывать индивидуальные потребности конкретного ребенка (Schreibman et al., 2015; NICE, 2013).
Показательным является рандомизированное контролируемое исследование, посвященное развитию речи у минимально вербальных аутичных дошкольников с выраженной задержкой общего развития (Kasari et al., 2023).
В исследовании приняли участие 164 ребенка, которые были случайным образом распределены на две группы:
- первая группа получала обучение методом дискретных проб (DTT);
- вторая группа участвовала в программе JASPER.
Все дети получали ежедневные занятия в течение 6 месяцев. Авторы пришли к следующим выводам:
- дети с наиболее выраженной задержкой языка и понимания речи в среднем лучше реагировали на структурированное обучение (DTT);
- дети, уже имевшие хотя бы минимальные навыки социальной коммуникации, лучше реагировали на JASPER.
Полученные результаты подчеркивают ключевую идею: вопрос заключается не в том, какой подход «правильный», а в том, какой подход наиболее соответствует возможностям и задачам ребенка на конкретном этапе развития.
Сегодня сочетание структурированных и натуралистических подходов считается наилучшей практикой. Однако это требует высокой квалификации специалистов и высокой точности применения программ (fidelity of implementation), без которой даже научно обоснованные модели не дают ожидаемых результатов (Smith & Iadarola, 2015).
Интенсивность: что именно имеет значение
Интенсивность в EIBI
В современных публикациях EIBI обычно описываются как программы интенсивностью 20–40 часов в неделю, реализуемые в течение длительного времени (Reichow et al., 2018). Эффективность таких программ определяется не только количеством часов, но и качеством и точностью реализации (Smith & Iadarola, 2015).
Интенсивность в NDBI
В NDBI интенсивность достигается не столько количеством занятий со специалистом, сколько частотой и качеством взаимодействий в естественной среде — в игре, повседневных рутинах и совместной деятельности с родителями (Schreibman et al., 2015).
Метаанализ Virués-Ortega (2010) показал наличие связи между «дозой» вмешательства и результатами развития (dose–response relationship). При этом исследования в реальных сервисах показывают, что более высокая интенсивность дает лучшие результаты только при высокой точности применения программы (Eldevik et al., 2019).
Что делает вмешательство NDBI
Натуралистические развивающие поведенческие вмешательства — это не просто «игровые» программы. Чтобы вмешательство относилось к NDBI, оно должно включать:
- наличие структурированного руководства (мануала);
- критерии точности реализации стратегий;
- индивидуальные цели;
- постоянное измерение прогресса;
- эпизоды обучения, инициированные ребенком;
- целенаправленную организацию окружения;
- использование естественного подкрепления;
- подсказки и процедуры их постепенного снятия;
- моделирование;
- имитацию взрослым речи, игры или действий ребенка.
Способность применять навыки, полученные в одной ситуации / окружении, в других ситуациях с разными людьми, например применение навыков, полученных в классе, в естественных условиях. Чтобы навык считался генерализированным, он должен использоваться человеком в различных средах, во взаимодействии с разными людьми и при воздействии различных стимулов, а также сохраняться в течение продолжительного времени.
DTT (Discrete Trial Teaching)
Один из способов структурированного обучения. Проба, или блок, – это законченный эпизод, состоящий из инструкции, реакции (ответа) ученика, подсказки (когда это необходимо), предоставления последствия (в зависимости от ответа ребенка) и удаления материалов. Данный метод эффективно применяется для обучения различным академическим и предакадемическим навыкам.
Стимул, следующий непосредственно за поведением и повышающий вероятность проявления данного поведения в будущем.
Дополнительный стимул, помогающий дать верный ответ, который предоставляется сразу же после инструкции, но до того, как ребенок начал отвечать, или одновременно с ответом. В поведенческих технологиях подсказка обычно предоставляется до тех пор, пока ребенок не научится отвечать верно самостоятельно. Является эффективным инструментом обучения человека новым навыкам.
Совместное внимание – способность интересоваться тем же предметом или событием, что и собеседник. Появление совместного внимания является очень важным этапом когнитивного и речевого развития ребенка. Ребенок учится смотреть на то, на что указывает взрослый, и привлекает внимание взрослого к тому, что его самого интересует. Указательный жест (указывание на интересующий ребенка предмет рукой или пальцем) появляется примерно к возрасту девяти месяцев. Без совместного внимания обучение ребенка было бы довольно проблематичным – трудно чему-либо научить человека, которого сложно привлечь и заинтересовать.
Последовательность действий, которые всегда происходят одинаково и в одном и том же порядке. Рутины помогают ребенку контролировать ситуацию, чувствовать себя менее тревожно, оставаться в понятной и предсказуемой среде.
Joint Attention Symbolic Play Engagement Regulation переводится как «совместное внимание, символическая игра, вовлеченность, регуляция». Программа, направленная на развитие совместного внимания, игры и коммуникации у дошкольников с расстройствами аутистического спектра. Данный подход был разработан в Центре исследования аутизма в Калифорнийском университете Лос-Анджелеса, в лаборатории, которую возглавляет доктор психологии Конни Казари (Dr. Connie Kasari at the Center for Autism Research and Treatment, at University of California, Los Angeles).
Служба поддержки для людей с аутизмом: обучение, исследования и подготовка специалистов. Программа, разработанная на факультете специального образования Университета Юты (США). Данная программа создана для обучения специалистов в области прикладного анализа поведения, проведения исследований эффективности различных методов обучения дошкольников с РАС, а также для оказания практической помощи детям дошкольного возраста с РАС, которые ежедневно получают интенсивную поведенческую поддержку. Куррикулум ASSERT позволяет провести оценку навыков дошкольников с аутизмом в разных областях развития, а также предлагает описание разноуровневых задач, направленных на развитие социальных, игровых, предакадемических, академических навыков, навыков самообслуживания и участия в группе. Специалисты программы ASSERT также курируют развитие образовательных услуг для детей с РАС в регионе. Программа успешно работает в США, Бразилии и России.
Прикладной анализ поведения (ПАП). Наука, которая разрабатывает прикладные методики на основе законов поведения и систематически применяет их для улучшения социально значимого поведения, а также использует эксперимент для поиска переменных, ответственных за изменение поведения.
Программа помощи семьям, воспитывающим детей дошкольного возраста с расстройствами аутистического спектра. Особенностью программы является то, что она проводится родителями, которым оказывают методическую поддержку обученные в данной модели специалисты. Авторы программы – Салли Дж. Роджерс, Джеральдин Доусон, Лори А. Висмара (США). Программа используется в разных странах мира. Книга «Денверская модель раннего вмешательства» переведена на русский язык.
Это метод изменения поведения, состоящий из трех компонентов: 1) подробного перечня видов целевого поведения; 2) жетонов или баллов, которые получают ученики за выполнение данного поведения; 3) набора отсроченных подкреплений – любимых вещей, занятий, привилегий, льгот, получаемых участниками по своему выбору в обмен на заработанные жетоны.
Группа методов, используемых для передачи сообщений людьми с отсутствием или существенными ограничениями устной речи. В основе АДК лежит идея, что знаковая деятельность, проявляющаяся в процессе коммуникации, многообразна, то есть информация может передаваться и поступать через различные каналы восприятия человека.
РАС / расстройство аутистического спектра / атипичный аутизм / синдром Каннера / синдром Аспергера / детский аутизм / РДА / ASD
Расстройство развития, диагностическими критериями которого являются выраженные трудности в социальной коммуникации и социальном взаимодействии, а также существующие трудности в обработке сенсорной информации и повторяющееся или ригидное поведение (определение DSM-5). Аутизм – спектральное расстройство, это означает, что у всех людей с аутизмом есть похожие трудности, но аутизм влияет на них по-разному. У некоторых людей с аутизмом есть сопутствующие проблемы с тем, как они учатся и усваивают информацию, проблемы с психическим здоровьем или другие сопутствующие состояния, а это означает, что все эти люди нуждаются в разных уровнях поддержки. Все люди, находящиеся в спектре аутизма, могут учиться и развиваться. На сегодняшний день считается, что аутизм – это нарушение в развитии, им нельзя заразиться или заболеть и от него нельзя исцелиться. При правильной поддержке всем людям с РАС можно помочь жить более полноценной жизнью.
Программы помощи и реабилитации для людей и детей с РАС, осуществляемые в естественной среде (ежедневные активности, игра). Особенно эффективными считаются натуралистические поведенческие вмешательства, основанные на психологии развития (NDBI; Schreibman et al., 2015). К ним относятся программы PRT, JASPER и ESDM.
Точность воспроизведения метода/программы/подхода – это степень соответствия вмешательства изначально заявленному. В научной литературе точность / чистота внедрения / воспроизведения / фиделити (fidelity/integrity) используются как синонимы.
Точность воспроизведения оценивается по следующим критериям: соблюдение протоколов, доза (интенсивность вмешательства), качество (отношение исполнителей к программе), последовательность воспроизведения (сохранение точности в течение всей программы), согласованность действий разных исполнителей.
PRT, Тренинг ключевых реакций (Pivotal Response Treatment)— поведенческое вмешательство, разработанное в Стэнфордском университете и Университете Калифорнии в Санта-Барбаре (США) для детей с расстройствами аутистического спектра (авторы программы: Robert and Lynn Koegel). Тренинг основан на принципах прикладного анализа поведения (ABA), широко использует натуралистический подход и фокусируется на использовании ряда стратегий, которые помогают повысить мотивацию детей во время вмешательства. Цели вмешательства включают: 1) развитие социальных и языковых навыков 2) повышение позитивного социального поведения 3) снижение самостимуляций.
Совместное применение структурированных и натуралистических подходов считается наилучшей практикой, но она требует высокой квалификации специалистов и высокой точности применения программ.
Примеры программ
Интенсивные поведенческие вмешательства (EIBI)
- UCLA Young Autism Project (модель Ловааса);
- ASSERT — модель раннего интенсивного поведенческого вмешательства, разработанная профессором Грегори Хигби и реализуемая в Университете штата Юта;
- интенсивные программы ABA, реализуемые в специализированных центрах и по месту проживания семьи.
Натуралистические развивающие поведенческие вмешательства (NDBI)
- JASPER — программа, направленная на развитие совместного внимания, символической игры, вовлеченности и регуляции; эффективность подтверждена серией РКИ (Kasari et al., 2020; Kasari et al., 2023);
- Денверская модель раннего вмешательства (ESDM) — сочетает структурированные элементы и натуралистическое взаимодействие, положительно влияя на когнитивное и адаптивное развитие (Dawson et al., 2010);
- PRT — фокусируется на развитии ключевых навыков (мотивации, инициативы, саморегуляции);
- Enhanced Milieu Teaching (EMT) и Incidental Teaching;
- Project ImPACT — вмешательство, реализуемое через обучение родителей стратегиям поддержки коммуникации (Stadnick et al., 2015).
Поведенческие вмешательства и альтернативная и дополнительная коммуникация (АДК)
Современные данные подчеркивают важность интеграции поведенческих программ и средств альтернативной и дополнительной коммуникации (АДК). АДК рассматривается как часть комплексной модели поддержки, связанной с развитием коммуникации, игры, совместного внимания и социальных навыков.
Интеграция АДК в естественные взаимодействия помогает детям участвовать в совместной деятельности и развивать язык (Logan & Iacono, 2020; Gevarter & O’Reilly, 2022). Исследования показывают, что сочетание поведенческих и коммуникативных вмешательств приносит наилучшие результаты (Kasari et al., 2020).
Итог
Современная помощь аутичным детям строится вокруг индивидуализации, гибкости и партнерства с семьей. Ключевыми являются:
- профиль сильных сторон и трудностей ребенка;
- ресурсы семьи и среды;
- адекватная интенсивность;
- высокая точность применения программ;
- сочетание структурированных и натуралистических подходов.
Именно такой дифференцированный и комплексный подход сегодня считается наиболее обоснованным и устойчивым.
Способность применять навыки, полученные в одной ситуации / окружении, в других ситуациях с разными людьми, например применение навыков, полученных в классе, в естественных условиях. Чтобы навык считался генерализированным, он должен использоваться человеком в различных средах, во взаимодействии с разными людьми и при воздействии различных стимулов, а также сохраняться в течение продолжительного времени.
DTT (Discrete Trial Teaching)
Один из способов структурированного обучения. Проба, или блок, – это законченный эпизод, состоящий из инструкции, реакции (ответа) ученика, подсказки (когда это необходимо), предоставления последствия (в зависимости от ответа ребенка) и удаления материалов. Данный метод эффективно применяется для обучения различным академическим и предакадемическим навыкам.
Стимул, следующий непосредственно за поведением и повышающий вероятность проявления данного поведения в будущем.
Дополнительный стимул, помогающий дать верный ответ, который предоставляется сразу же после инструкции, но до того, как ребенок начал отвечать, или одновременно с ответом. В поведенческих технологиях подсказка обычно предоставляется до тех пор, пока ребенок не научится отвечать верно самостоятельно. Является эффективным инструментом обучения человека новым навыкам.
Совместное внимание – способность интересоваться тем же предметом или событием, что и собеседник. Появление совместного внимания является очень важным этапом когнитивного и речевого развития ребенка. Ребенок учится смотреть на то, на что указывает взрослый, и привлекает внимание взрослого к тому, что его самого интересует. Указательный жест (указывание на интересующий ребенка предмет рукой или пальцем) появляется примерно к возрасту девяти месяцев. Без совместного внимания обучение ребенка было бы довольно проблематичным – трудно чему-либо научить человека, которого сложно привлечь и заинтересовать.
Последовательность действий, которые всегда происходят одинаково и в одном и том же порядке. Рутины помогают ребенку контролировать ситуацию, чувствовать себя менее тревожно, оставаться в понятной и предсказуемой среде.
Joint Attention Symbolic Play Engagement Regulation переводится как «совместное внимание, символическая игра, вовлеченность, регуляция». Программа, направленная на развитие совместного внимания, игры и коммуникации у дошкольников с расстройствами аутистического спектра. Данный подход был разработан в Центре исследования аутизма в Калифорнийском университете Лос-Анджелеса, в лаборатории, которую возглавляет доктор психологии Конни Казари (Dr. Connie Kasari at the Center for Autism Research and Treatment, at University of California, Los Angeles).
Служба поддержки для людей с аутизмом: обучение, исследования и подготовка специалистов. Программа, разработанная на факультете специального образования Университета Юты (США). Данная программа создана для обучения специалистов в области прикладного анализа поведения, проведения исследований эффективности различных методов обучения дошкольников с РАС, а также для оказания практической помощи детям дошкольного возраста с РАС, которые ежедневно получают интенсивную поведенческую поддержку. Куррикулум ASSERT позволяет провести оценку навыков дошкольников с аутизмом в разных областях развития, а также предлагает описание разноуровневых задач, направленных на развитие социальных, игровых, предакадемических, академических навыков, навыков самообслуживания и участия в группе. Специалисты программы ASSERT также курируют развитие образовательных услуг для детей с РАС в регионе. Программа успешно работает в США, Бразилии и России.
Прикладной анализ поведения (ПАП). Наука, которая разрабатывает прикладные методики на основе законов поведения и систематически применяет их для улучшения социально значимого поведения, а также использует эксперимент для поиска переменных, ответственных за изменение поведения.
Программа помощи семьям, воспитывающим детей дошкольного возраста с расстройствами аутистического спектра. Особенностью программы является то, что она проводится родителями, которым оказывают методическую поддержку обученные в данной модели специалисты. Авторы программы – Салли Дж. Роджерс, Джеральдин Доусон, Лори А. Висмара (США). Программа используется в разных странах мира. Книга «Денверская модель раннего вмешательства» переведена на русский язык.
Это метод изменения поведения, состоящий из трех компонентов: 1) подробного перечня видов целевого поведения; 2) жетонов или баллов, которые получают ученики за выполнение данного поведения; 3) набора отсроченных подкреплений – любимых вещей, занятий, привилегий, льгот, получаемых участниками по своему выбору в обмен на заработанные жетоны.
Группа методов, используемых для передачи сообщений людьми с отсутствием или существенными ограничениями устной речи. В основе АДК лежит идея, что знаковая деятельность, проявляющаяся в процессе коммуникации, многообразна, то есть информация может передаваться и поступать через различные каналы восприятия человека.
РАС / расстройство аутистического спектра / атипичный аутизм / синдром Каннера / синдром Аспергера / детский аутизм / РДА / ASD
Расстройство развития, диагностическими критериями которого являются выраженные трудности в социальной коммуникации и социальном взаимодействии, а также существующие трудности в обработке сенсорной информации и повторяющееся или ригидное поведение (определение DSM-5). Аутизм – спектральное расстройство, это означает, что у всех людей с аутизмом есть похожие трудности, но аутизм влияет на них по-разному. У некоторых людей с аутизмом есть сопутствующие проблемы с тем, как они учатся и усваивают информацию, проблемы с психическим здоровьем или другие сопутствующие состояния, а это означает, что все эти люди нуждаются в разных уровнях поддержки. Все люди, находящиеся в спектре аутизма, могут учиться и развиваться. На сегодняшний день считается, что аутизм – это нарушение в развитии, им нельзя заразиться или заболеть и от него нельзя исцелиться. При правильной поддержке всем людям с РАС можно помочь жить более полноценной жизнью.
Программы помощи и реабилитации для людей и детей с РАС, осуществляемые в естественной среде (ежедневные активности, игра). Особенно эффективными считаются натуралистические поведенческие вмешательства, основанные на психологии развития (NDBI; Schreibman et al., 2015). К ним относятся программы PRT, JASPER и ESDM.
Точность воспроизведения метода/программы/подхода – это степень соответствия вмешательства изначально заявленному. В научной литературе точность / чистота внедрения / воспроизведения / фиделити (fidelity/integrity) используются как синонимы.
Точность воспроизведения оценивается по следующим критериям: соблюдение протоколов, доза (интенсивность вмешательства), качество (отношение исполнителей к программе), последовательность воспроизведения (сохранение точности в течение всей программы), согласованность действий разных исполнителей.
PRT, Тренинг ключевых реакций (Pivotal Response Treatment)— поведенческое вмешательство, разработанное в Стэнфордском университете и Университете Калифорнии в Санта-Барбаре (США) для детей с расстройствами аутистического спектра (авторы программы: Robert and Lynn Koegel). Тренинг основан на принципах прикладного анализа поведения (ABA), широко использует натуралистический подход и фокусируется на использовании ряда стратегий, которые помогают повысить мотивацию детей во время вмешательства. Цели вмешательства включают: 1) развитие социальных и языковых навыков 2) повышение позитивного социального поведения 3) снижение самостимуляций.
- 1. Министерство здравоохранения Российской Федерации. (2024). Клинические рекомендации «Расстройства аутистического спектра».
- 2. Dawson, G., Rogers, S., Munson, J., Smith, M., Winter, J., Greenson, J., Donaldson, A., & Varley, J. (2010). Randomized, controlled trial of an intervention for toddlers with autism: The Early Start Denver Model. Pediatrics, 125(1), e17–e23.
- 3. Eldevik, S., Hastings, R. P., Hughes, J. C., Jahr, E., Eikeseth, S., & Cross, S. (2019). Using participant data to extend the evidence base for intensive behavioral intervention for children with autism. American Journal on Intellectual and Developmental Disabilities, 124(6), 493–508.
- 4. Gevarter, C., & O’Reilly, M. (2022). AAC and Language Development in Autism: A Systematic Review. Journal of Autism and Developmental Disorders, 52, 2031–2050.
- 5. Hume, K., Steinbrenner, J. R., Odom, S. L., Morin, K. L., Nowell, S. W., Tomaszewski, B., Szendrey, S., McIntyre, N. S., Yücesoy-Özkan, S., & Savage, M. N. (2021). Evidence-Based Practices for Children, Youth, and Young Adults with Autism: Third Generation Review. Journal of Autism and Developmental Disorders, 51(11), 4013–4032.