Родители Тимофея заметили, что он отличается от сверстников, еще до двух лет. Он избегал зрительного контакта, не отзывался на имя, не пользовался речью и не всегда реагировал на обращенную речь. Не было у него и указательного жеста, а игра была однообразной и стереотипной. Помимо этого, у Тимофея были сложности с принятием пищи, он ел только ограниченный набор продуктов, не хотел сидеть за столом во время приема пищи, и родители были вынуждены бегать за ним по дому, чтобы накормить.

Поскольку ни указательного жеста, ни речи у мальчика не было, родители пытались угадывать, чего он хочет. Чтобы добиться чего-то, Тимофей смотрел в сторону желаемого или тянул руку взрослого к объекту. Если взрослые ошибались в попытках угадать желание ребенка, он ложился на пол, кричал, плакал – и это могло продолжаться 30 минут и дольше. Поскольку родители не знали, что делать с этим поведением, все предпочитаемые продукты и игрушки Тимофея практически всегда находились в зоне его видимости и в доступе.

Родители начали обращаться за консультациями, и несколько специалистов подтвердили, что у ребенка аутизм, однако поведенческую программу помощи они нашли не сразу. До обращения в Центр поддержки семьи «Обнажённые сердца» родители пробовали заниматься с сыном самостоятельно. Они использовали поощрения, например показывали мультики за выполнение заданий, и в целом ребенок был мотивирован и сотрудничал. Однако поставить мультфильм на паузу или совсем закончить просмотр было большой проблемой, потому что в ответ на это Тимофей пытался выхватить телефон, ложился на пол, разбрасывал вещи, кричал и плакал. Так продолжалось довольно долго: с момента возникновения первых подозрений поиски реальной помощи заняли почти два года, и родители обратились в Центр поддержки семьи «Обнажённые сердца» за помощью, когда Тимофею было 3,5 года.

Результаты проведенной оценки при обращении в 3,5 года

VB-MAPP

Оценка вех развития

При проведении первичной оценки до начала программы помощи все навыки мальчика находились на первом уровне VB-MAPP

Манд (навыки просьбы). Если желаемый предмет находился в поле зрения Тимофея, он пытался привлечь внимание взрослого и смотрел на предмет или тянул взрослого за руку в сторону предмета, частота таких попыток составляла до пяти раз в течение часа. 

Такт (навыки комментирования). На момент проведения первоначальной оценки Тимофей не использовал ни речь, ни инструменты дополнительной коммуникации, и, соответственно, никаких навыков комментирования (называния объектов) у него не было.

Поведение слушателя. Оценка в данной области подтвердила информацию, которой на предварительной консультации поделились родители: Тимофей не реагировал на собственное имя (не поворачивал голову и не устанавливал зрительный контакт с тем, кто к нему обратился), а также не выполнял по просьбе простые моторные действия («сядь», «встань», «покажи», «похлопай в ладоши» и т.д.). Во время наблюдения он редко обращал внимание и поворачивался в сторону говорящего.

Навыки визуального восприятия. По сравнению с остальными областями развития это было сильной стороной Тимофея на начальном этапе. Он умел дольше одной минуты функционально взаимодействовать с предметом, прослеживать движение игрушки, собирать пазл из 5–10 частей, сопоставлять идентичные трехмерные объекты в наборе из пяти разных предметов (например, перед ребенком лежат: мячик, машинка, пупс, фломастер и книжка, инструктор дает ему пупса и говорит: «Положи к такому же», и ребенок кладет пупса к пупсу).

Игровые навыки. Во время диагностики больше всего баллов Тимофей набрал в данной области. Он умел функционально играть игрушками с причинно-следственной связью в течение двух минут и дольше. Например, нажимал на кнопки, чтобы услышать звук или чтобы выскочила фигурка, строил и рушил башни из кубиков, сталкивал предметы с наклонных поверхностей и наблюдал, как они катятся. Тимофей спокойно переносил, если рядом с ним играл кто-то еще, однако не впускал в свою игру. Если кто-то пытался поиграть с ним вместе или трогал предметы, которыми он играл, ребенок начинал кричать, плакать, раскидывать игрушки и отворачиваться либо отталкивал человека.

Социальные навыки. Мальчик следил за перемещением человека, который находился рядом. Также у него были сформированы навыки двухстороннего совместного внимания, это означает, что он с удовольствием играл в подвижные игры со взрослыми, устанавливал зрительный контакт или протягивал руки, чтобы попросить продолжения взаимодействия. Например, во время игры «По кочкам», когда взрослый прерывал игру, Тимофей устанавливал зрительный контакт и начинал подпрыгивать на коленях взрослого, требуя таким образом продолжения игры.

Имитация. Это один из ключевых навыков человека, который позволяет учиться, копируя поведение модели. При проведении первичной оценки было отмечено, что Тимофей имел некоторые навыки имитации, например умел имитировать действия с объектами (сделать вид, что пьет из игрушечной чашечки, или потрясти маракасом) и действия крупной моторики (например, инструктор поднимает руки вверх или скрещивает руки, и Тимофей делает то же самое).

Эхо-реакции. Это умение имитировать вокальное поведение другого человека. На момент диагностики Тимофей мог повторить за взрослым такие звуки, как «а-а-а», «м-м-м», «э-э-э».

Спонтанное вокальное поведение. Без просьб со стороны взрослого Тимофей в течение часа произносил пять разнообразных звуков. При этом они не были функциональными, то есть не использовались в качестве коммуникации (например, чтобы что-то попросить или привлечь внимание).

Барьеры

Одним из основных барьеров в обучении Тимофея было большое количество нежелательного поведения вкупе с недостаточно сформированными навыками просьбы. Для выявления функции нежелательного поведения ребенка (плач, крики, валяние на полу, выхватывание объектов) был проведен сбор данных с помощью бланка АВС. Анализ данных показал, что основная функция данных видов поведения – доступ к предпочитаемым объектам. Средняя продолжительность одного эпизода поведения составляла 30 минут.

Поскольку ранее взрослыми ненамеренно подкреплялось нежелательное поведение Тимофея и в результате он получал то, чего хотел, программа помощи должна была включать процедуры гашения нежелательного поведения и подкрепления желаемых видов поведения.

Для этого необходимо было учить Тимофея использовать средства дополнительной коммуникации.

Оценка коммуникации

Чтобы правильно подобрать инструмент, дополнительно коммуникативные навыки ребенка оценили с помощью матрицы коммуникации.

На матрице коммуникации навыки ребенка находились на третьем уровне. Мальчик умел привлекать внимание, демонстрировал привязанность к взрослому – подходил и прижимался или обнимал, взбирался на колени взрослого. Тимофей чаще просил предмет, используя человека для доступа, тянулся к желаемому либо подходил и брал. Продолжения действия он просил движениями тела (например, если хотел еще попрыгать на батуте, чуть-чуть подпрыгивал и смотрел на взрослого). Чтобы отказаться от объектов, он отворачивался, убирая рукой предмет, или сбрасывал его со стола, уходил от взрослого, если не желал взаимодействия. Просить дать ему предмет, отсутствующий в поле зрения, задавать вопросы, отвечать на вопросы и комментировать Тимофей не умел.

Таким образом, специалисты пришли к выводу, что для развития коммуникации Тимофея и снижения нежелательного поведения необходимо учить его с использованием системы PECS.

Оценка подкреплений

Для того чтобы эффективно работать с поведением ребенка, обучать его новым навыкам, в том числе и с использованием системы PECS, специалисты регулярно проводили оценку предпочтений Тимофея. Первоначальная информация была получена из интервью с родителями мальчика. Также они заполнили бланк из руководства «Система альтернативной коммуникации с помощью карточек (PECS)» – «Выбор карточек для обучения». В центре специалисты проводили как формальную оценку с помощью процедуры проведения быстрой МОП (моментальная оценка предпочтений) (Carr, Nicolson, & Higbee (2000)), так и использовали неформальный выбор (предлагали контейнеры с игрушками либо наблюдали на переменках, что понравится, к чему потянется). Самыми предпочитаемыми подкреплениями для Тимофея были мультики, книги с буквами, цифрами, машинками, а также любые объекты в виде букв или цифр и изображения с ними.

В самом начале программы помощи Тимофей получал подкрепление за каждую правильно выполненную задачу. Постепенно, когда ребенок понял принцип сотрудничества (работаю – получаю приз) и начал обращаться с просьбами с помощью карточек, специалисты перешли на подкрепление за каждые два-три успешно выполненные просьбы. Для новых и / или сложных задач сохранили прежний режим подкреплений – за каждый верный ответ. Сейчас у Тимофея большое разнообразие мотивирующих предметов. Для того чтобы получить желаемое во время работы, ему необходимо набрать пять жетонов. Каждый жетон Тимофей получает за верный ответ. Набрав пять жетонов, он обменивает их на подкрепление.

Согласно поведенческому плану, Тимофей перестал получать желаемое после нежелательного поведения (гашение), но моментально получал его за социально приемлемую просьбу, в данном случае – после того как передавал карточку PECS (подкрепление замещающего поведения).

Первые две фазы системы PECS ребенок освоил за один месяц. Еще три месяца потребовалось на освоение третьей и четвертой фаз. Далее специалисты работали над расширением словаря: предлагали большое количество игр, обучающих материалов, активностей (гамак, катание на доске на колесиках, чаша, в которой можно крутиться, лягушка, мягкая труба, тоннель). Одновременно работа велась над развитием совместного внимания, привлечением внимания прикосновением к руке взрослого, а также над навыками просьбы, когда желаемый предмет отсутствовал в поле зрения.

Поскольку Тимофей испытывал страх перед новым, для того чтобы помочь ему включиться в новую активность, специалисты также использовали подкрепление. Например, мальчик пробовал кататься в гамаке, после чего получал любимые мультфильмы или буквы и цифры, которые являлись для него предпочитаемыми материалами. Постепенно ему стали нравиться сами активности без дополнительного подкрепления, и Тимофей научился просить их с помощью карточек PECS.

Поскольку нежелательное поведение перестало приводить к получению желаемого и ребенок научился выражать просьбы с помощью системы дополнительной коммуникации, частота и продолжительность эпизодов нежелательного поведения постепенно стали снижаться. 

Также Тимофей понял принцип сотрудничества: «делаю то, что от меня ждут, и поучаю то, что хочу». Это повысило его мотивацию, он стал лучше следовать расписанию, легче переключался с предпочитаемой деятельности на занятия. Например, сейчас, прежде чем начать занятие, специалист спрашивает Тимофея, за что он готов работать, и ребенок с помощью карточек составляет предложение: «Я хочу…»

Также с помощью подкрепления желаемых форм поведения удалось расширить пищевой репертуар ребенка. Использование визуальной поддержки (расписание «сначала – потом») и поощрения помогло родителям начать спокойно кормить ребенка за столом, постепенно предлагая новые продукты. Например, ему предлагалось съесть ложку супа (то, что он не любит), потом – маленький кусочек булки (предпочитаемый продукт). 

В настоящий момент Тимофей вступает в коммуникацию на уровне четвертой фазы PECS: он строит предложения «я хочу…» и передает «телеграмму» партнеру по коммуникации. В его активном словаре около 30 слов, 30 % которых описывают действия («догонять», «рисовать», «кружить», «обнимать» и т.д.) и 70 % – объекты.

Специалисты продолжают работать над увеличением длины используемой фразы, добавляя цвета, числительные (чтобы Тимофей мог сказать, например, «Я хочу два желтых мармелада»). Прежде чем передать «телеграмму», ребенок должен привлечь внимание взрослого, дотронувшись до руки, установить зрительный контакт, затем, указывая на слова в «телеграмме», произнести первый слог желаемого (например, «ма» для слова «мармелад»).

Развитие речи 

Еще одна важна цель работы – развитие функционального вокального поведения. С Тимофеем работают над навыками вербальной имитации звуков и слогов (например, инструктор говорит «у-у-у», «ой», «бах», «на», задача ребенка – повторить вокальное поведение инструктора). Подкрепление после успешно выполненной вербальной задачи помогает ребенку понять, что использование речи (произнесение) приводит к получению желаемого (социальной реакции в сочетании с чем-то материальным, имеющим для него в данный момент ценность). 

Для того чтобы мальчик понял, что пользоваться речью предпочтительнее, чем просто передавать карточки, специалисты используют дифференциальное подкрепление. Например, если он передает «телеграмму» молча, он получает то, что просит, но, если он передает карточку и параллельно произносит звуки, он получает желаемого больше (например, если молча, то один кусочек мармелада, если с использованием речи, то два).

Развитие языка и коммуникации

Поскольку речевые навыки при этом сформированы меньше, чем коммуникативные, чтобы продолжать успешно работать над коммуникацией и учить ребенка не только навыкам просьбы, но и комментирования, ответам на вопросы, социальным словам, интравербальным навыкам, следующим шагом будет учить Тимофея с использованием еще более продвинутого инструмента дополнительной коммуникации – коммуникативной программы на планшете.