Нарушения приема пищи у детей с РАС

Самые распространенные нарушения пищевого поведения можно разделить на две категории:

Избирательность и ограниченность пищевого репертуара

• ребенок ест только жидкую или пюреобразную пищу

• набор употребляемых им продуктов крайне ограничен (например, ребенок питается только макаронами и булкой)

• отказывается пробовать любой новый продукт либо пробует, но при этом пищевой репертуар остается очень узким (например, ребенок ест только три продукта и, попробовав новый, может начать употреблять в пищу только его вместо одного из прежних)

• не ест непредпочитаемую пищу, даже когда голоден (1–2 дня и больше)

Трудности с пониманием социальных правил

• чрезмерная, обстренная реакция на непредпочитаемую пищу

• ребенок не умеет есть за столом, убегает при попытках его накормить

• отказывается есть самостоятельно, даже когда голоден

• настаивает на единообразии (это касается и столовых приборов, и места приема пищи, и вида / подачи блюда)

Первый шаг, который необходимо предпринять, — исключить либо подтвердить у ребенка медицинские проблемы, которые могут быть причиной боли или дискомфорта, страха и избегания приема пищи (например, гастроэзофагеальный рефлюкс). Если осложнения действительно имеют место, необходимо обратиться к специалистам-медикам: гастроэнтерологу, аллергологу, педиатру.

Затем следует проконсультироваться со специалистом в области прикладного анализа поведения — он поможет понять, какие именно специфические трудности РАС спровоцировали пищевое расстройство, и построить программу помощи. Отказ от еды может быть обусловлен и индивидуальными сенсорными особенностями: ребенку не нравится слишком пресный или слишком соленый вкус пищи, неприятная текстура, резкий запах. Одним детям с аутизмом невыносимы вид и консистенция пюреобразных продуктов, они предпочитают грызть что-то твердое (орехи, сушки); другие, наоборот, едят только измельченную, мягкую пищу.

На пищевое поведение также могут влиять негибкость мышления и стремление к постоянству. Почему ребенок с удовольствием ест крекер, но отказывается, например, от груши? Причина может заключаться в том, что у крекера определенная форма, текстура, вкус. А груша может быть разной формы, разного цвета, разного вкуса, запаха, это непредсказуемый, «непостоянный» продукт. Другой пример: если ребенок любит определенную марку продукта, а производитель изменил упаковку, это может послужить причиной интенсивного нежелательного поведения и отказа от некогда любимой еды.

Еще один важный фактор, влияющий на поведение ребенка с РАС во всех областях, — нарушение социальной коммуникации и взаимодействия. Малышу может быть сложно понять социальные правила, культуру и этикет. У него могут отсутствовать навыки, необходимые для того, чтобы сообщить о пищевых предпочтениях, отказаться от вызывающей отвращение еды приемлемым способом и объяснить причины отказа. Взрослым нужно понять, что именно лежит в основе пищевого расстройства ребенка.

История Ники

В 5 лет Ника не умела есть за столом, все время вскакивала со своего места и убегала, а родители ходили за ней по всей квартире, уговаривая съесть хотя бы ложечку. Ника убегала и смеялась, видимо, воспринимая происходящее как игру. Девочка ела только жидкую и пюреобразную пищу. Если в ней попадались кусочки, она выталкивала их языком или могла вообще отказаться от продолжения приема пищи, начать кричать, плакать, отталкивать тарелку. Охотно ела она только детское фруктовое пюре.

Программа помощи для Ники началась с введения ясных для нее структуры и режима прима пищи. Родители так организовали ее место за столом, чтобы ей было нелегко встать из-за него и убежать. На поверхность стола прикрепили визуальную подсказку с обозначением мест для тарелки и столовых приборов, чтобы Ника знала, куда их можно поставить. В расписание внесли три приема пищи, которые должны были происходить в одно и то же время. А в «догонялки» с ней стали играть в другое время, не связанное с едой (эта активность тоже была внесена в график). Когда же приходило время завтрака, обеда или ужина, ей показывали расписание и давали четкие инструкции, состоящие из коротких фраз: «Сейчас время обеда. Садись за стол. Вот твоя тарелка с зайчиком. Ложка лежит справа. Это котлета из индейки и салат из овощей. А на десерт будет твое любимое фруктовое пюре».

Еще одним важным компонентом в работе с ребенком стало подкрепление желаемого поведения. Поскольку родители знали, что Ника любит фруктовое пюре, этот продукт оставили в качестве поощрения, чтобы мотивировать девочку съесть то, что ей предлагается. Для этого они использовали простое визуальное расписание «сначала — потом», где пунктом «сначала» было съесть то, что полагалось, а «потом» — получить фруктовое пюре.

Родители Ники были очень последовательными и настойчивыми, несмотря на то что поначалу им пришлось столкнуться с большими трудностями. Они двигались к своей цели маленькими шагами: начали с одного кусочка твердой пищи в дополнение к пюреобразной еде, потом постепенно стали добавлять по два, три, пять кусочков. На следующем этапе они перестали измельчать еду в блендере, оставляя ее консистенцию более плотной и продолжая добавлять кусочки, пока наконец не пришли к тому, что Ника начала есть мелко нарезанную пищу, а в итоге — и обычную еду с семейного стола. При этом, по оценке родителей, Ника также начала получать видимое удовольствие от еды: твердая пища ее больше не пугала, и она даже научилась пользоваться вилкой и ножом.